美军医疗卫生体系建设现状及启示

陈 千,李 婷,马玉琴

(海军军医大学卫生勤务学系,上海 200433)

美军作为全球实力最强的军队，不仅武器装备上具备明显技术优势，在军事发展战略、领导管理体制及机制建设及创新上更是引领世界军事改革发展。当前，我军正处在转型发展的关键时期，军队医疗卫生体系作为战斗力维护和生成的重要力量，已初步完成力量编成调整。明确新时期的发展与改革思路，规划发展路径是下一阶段全面加快体系建设的应有之义，学习和借鉴美军医疗卫生体系的建设经验将为更好地思考和探索我军医疗保健体系建设提供依据。

1 美军医疗卫生体系建设现状

美军医疗卫生体系兼具战时及平时(战备)特色，以战斗力生成为牵引，有序可及、优质高效与全维服务是其体系建设的基本特点。

1.1 以军事需求为引领

1.1.1 军事价值明晰 做好军队医疗卫生体系建设，适应军队发展需要，必须高屋建瓴地做好顶层设计。美军在实战中不断更新军事医学发展理论，提出“以士兵为中心，以医疗为中心”、“医疗与士兵同在”、“零伤亡”、“持续作战能力”、“部队健康全面保护”等理念，逐渐明确医疗卫生体系的功能定位不仅仅局限于传统的“战斗力维护”，而应同时转向“战斗力生成”[1-2]。战斗力来源于“人-武器”的系统效能，为此，医疗卫生体系建设应进一步扩展服务内涵，以优化与提升“人-武器效能”为要求，关注军队成员医疗、生理、营养、社会、行为、环境、心理、精神等多维度的全面服务。发展战略的明确，为医疗卫生体系建设的发展奠定理论与实践指引。

1.1.2 管理体制政令分开 养兵千日，用兵一时。作为军队战斗力的重要组成部分，军队医疗卫生体系如何处理好平时的“养”与战时的“用”的体制机制关系是关系体系建设能否可持续的重要问题。美军根据60多年的战争和改革经验总结的政令分开军事指挥体制[3-4]，同样适用于军队医疗卫生体系建设。不同军兵种的卫勤平时建设与使用归属于军兵种管理，包括政策制定、预算、训练等，即军政管理体系；战时则由各联合作战司令部和作战部队统一指挥，包括联合指挥、联合训练等，即军令管理体系[3]。管理体制上的改革与完善，为军队医疗卫生体系更好地适应现代战争的要求奠定体制与机制基础。

1.1.3 以有效响应为要求 军事力量是美国推进其“世界领袖”意志的重要手段。为此，美军以有效响应军事需求为要求，以世界最强军队为诉求，实力至上，从国家安全与军队发展需求高度引领军队医疗保健服务发展，实现资源全球布局[3]。依照医疗卫生体系的战斗属性，美军通过自主建设与外交协作，构建以本土为基础，辐射欧洲、中东、中美洲、亚洲、非洲等重要战略地区的医疗保障网络，实现全维医疗卫生服务的全球覆盖。

1.2 明确规则 确保服务有序可及军队医疗卫生服务的可及性，不仅是一般医疗卫生服务要求的时间、经济、资源上的可及，更是要适应战时有时效性要求的可及，即以实现美军在伊拉克战争中提出的“零伤亡理论”目标[2]。为此，美军着力以规则牵引资源整合，提升整体服务效能，着力实现“零伤亡”。

1.2.1 明确联勤规则 保证军队资源的优质可及 联勤保障是各国军队主要的卫勤保障模式，美军则依托三军已有的医疗卫生服务体系，实现特有的自成体系的联勤保障。各军种由军医总署统一领导，根据地区驻军及军种医疗卫生保障能力按地区性协议在不同地域指定某一军种负责联勤保障，全体军队成员均可就医[4]。

1.2.2 明确战时医疗后送阶梯规则 指导体系建设及训练 根据战争实践要求和野战条令，美军确定联合作战时医疗后送3个阶段4级救治阶梯[5]的逐级后送规则，并对各阶梯救治范围和时效进行规定，以最大限度实现“零伤亡”目标。以此为基准，美军在体系建设时形成以后方医疗机构为基础，以基地、岛礁机构等为支撑，以先进的前接后转军事平台为依托的医疗卫生服务转诊体系。同时，结合战争经验，加快战术、战役和战略区，战伤救治的理念、重点技术、装备、平台等建设及训练，以适应战争需要。

1.2.3 明确分级诊疗规则 确保服务有序 以救治时效及阶梯式服务要求为牵引，以TRICARE为保障机制，平时及非战争行动医疗保健服务须遵循分级诊疗的逐级转诊规则。战时按照预定的救治阶梯进行转诊救治。在临时行动地区若无军队保障力量，则充分借力官方合同机构获得行动期间的医疗保障，行动后恢复原保障体制。

1.3 接轨行业发展 确保服务优质高效医疗卫生作为一个特殊的专业性行业，有其自身的发展规律。军队医疗卫生体系的发展必须顺应行业发展特点。

一是卫生经费投入高，并保持适度增长。在社会、政治、经济、文化等因素的影响下，美国医疗卫生费用总量及占GDP比重位居发达国家前列，其技术水平也居世界领先。其特点同样影响美军医疗卫生体系，为保持体系领先水平奠定基础。

二是执业规则符合行业要求，确保服务质量。以军医为例，无论来源于军队院校培养，还是地方招募，均要与国家认证接轨，达到美国医学会对医师设定的职业标准。军医的毕业后教育与职业发展均有相应规定。

三是关注军事效益，借力市场化管理机制。明确发展路径，强调民为军用，充分利用发达的市场化管理机制，关注军人满意度，强化军事医学研究与应用，加快军事通用与专用装备建设，提升军队医疗卫生资源的现实生产力、战斗力、保障力。

四是加速信息化体系建设。采用技术外包方式，构建国防部战场医疗救护信息化综合系统，着力实现卫勤指挥控制、后勤支援、电子档案、医疗后送信息一体化，提高体系的后勤供应和医疗救护能力[2]。同时，根据军事需求，加快信息化系统由平时管理向战场延伸。

1.4 实现全维医疗保健服务

1.4.1 服务地域 围绕军事任务，确保全域保障，即无论驻地或行动是在国内外，还是跨区域，均方便获得有序医疗服务。

1.4.2 服务对象 以本国军队成员(包括现役及退役军人、文职人员)及其家属为主，兼顾非战争军事行动涉及国家和地区的就诊人群，涉及各类人员的全生命周期医疗保障。

1.4.3 服务内容 以“部队健康全面保护”理念为指引，强调强健促进、伤病预防、战伤救治并重，加强对强健能力及军事行动中的健康威胁防护，着力加强特殊战创伤的服务效能。确保军队成员在服役前、中、后均能得到全方位、全寿命的卫勤保障，且服务水平与地方医疗发展水平同步。

2 对我军医疗保健系统建设启示

2.1 军事需求为牵引 重塑体系发展理念在全军全面践行强军思想，以及军队体制编制调整、全面取消对外有偿服务、改革激励机制等体制机制调整背景下，军队医疗卫生体系必须以军事需求为牵引，以军事战略有效响应为要求，重塑发展理念。大量医疗卫生机构的转隶、合并、裁撤等，保障范围及任务发生较大变化，区域医疗卫生中心的建立，使得体系结构与管理机制较以往有明显变化。要瞄准战斗力标准，有效平衡平战时医疗保障任务关系，关注重点地域与方向的卫勤保障能力建设，加快建立适合军队特点的保障水平与能力持续提升的体制机制，提升应对现代战争医疗卫生需求的能力建设。

2.2 理顺管理体制机制 联勤保障根据军委管总、战区主战、军种主建的要求，我军构建军委——战区——部队的作战指挥机制和军委——军种——部队的领导管理机制。军队医疗卫生体系建设的组织形式上要依照新体制理顺保障关系和协调环节，优化、简化协调层次；以分级救治和诊疗为规则，以联勤保障为基本保障机制要求，根据医疗卫生机构的隶属关系、保障任务及特点，理顺联勤与特勤保障关系，重构军队医疗卫生服务救治链；以此为基础完善救治机构组织，健全各级卫勤力量平时保障、战备训练、平转战等指挥与协调机制。

2.3 合理配置资源 平战可及一是地域可及。明晰医疗卫生服务与战斗力关系，将医疗卫生服务纳入保障体系优先建设需求。关注重点方向(如岛礁、海外医疗卫生保障点)的顶层设计，确保医疗保障与军事行动的匹配，以时效救治为要求，切实实现军队走到哪，优质医疗保障就延伸到哪的目标。

二是资源可及。依托联勤保障体制，加强军队各层级医疗卫生机构的保障能力建设，参照国家提出的15分钟基本医疗卫生服务圈、救治时效及美海军战勤比配置要求，明确平战时卫生资源配置标准，优化各级医疗卫生机构和人员配置，保证医疗卫生资源恰当可及，切实保障官兵及家属的健康权益。

三是服务可及。平衡“保障全面”与“突出重点”间关系。一方面，医疗卫生机构保障对象涉及国内外不同年龄层次人群，要保证医疗保健服务种类齐全；另一方面，借力军改和医改，着力发展军队特殊伤病情诊疗能力，包括战争中的精神与心理问题防护，提升服务水平，切实实现军事行动需要什么样的服务，医疗保障就能提供什么样的服务的目标。

2.4 融合地区资源 提升现代化水平

2.4.1 着力发展互联网医疗体系 互联网医疗从远程医疗和医疗+互联网阶段已开始迈向互联网+医疗的时期，美国部分地区已较广泛开展，我国政策与实践上均已开始探索。军队面临人群分布散、体系机构有限等，互联网医疗可一定程度上缓解供求矛盾。加快依托互联网医疗保健服务为官兵提供包括初诊在内的门诊服务，依托5G网络加快远程会诊系统建设。

2.4.2 着力提升伤病员转诊后送时效性 建立和发展体系机构间及时转诊后送、融合式就近转诊、跨区域间直升机转诊等机制；战时及非战争军事行动根据各级救治机构转诊时效要求，建立转诊预案，加大军队伤员后送工具的研发和配备，包括医院船、不同类型的救护直升机等，与国际救援运输机构订立协同运输合同，确保军队伤病员得到及时有效救治。

2.4.3 确保体系优质高效 一是人员优质高效。依照医学人才成长规律和疾病诊治链规则，依托军队三位一体教育体系，接轨医师规范化培训体系，着力培养适应初级保健服务、专科服务、康复服务需求的合格人才。同时，结合军队任务特点以及人员构成，在需求分析基础上着力加强前沿医疗机构人员能力培养，确保人员配置适应岗位需求。

二是服务优质高效。建立军队依法执业细则，落实核心制度建设，提升服务安全。加强军队初级保健服务-医院-康复系统以及远程行动四级救治阶梯系统服务能力，持续提升服务品质。参照行业管理规则，借力政府监督、行业自律、社会参与的医疗质量管理多元共治机制，结合行业制度、规范标准和质控体系，提升医疗卫生体系管理的科学化、精细化和专业化水平。

三是装备与信息化优质高效。关注卫生装备与信息水平建设。要保证军队医疗卫生体系的检查、诊断、治疗等通用装备的优化速度国内领先。加快适应军事任务及特种医疗装备建设速度，提升专用医疗装备的品质和保障效益。加快基于互联网平台的军队卫生信息化建设，着重优化以远程医学系统、前沿医疗阶梯救护信息系统为核心信息系统，加快战场医学信息监测、采集、存贮、传输整理和分析体系建设，拓展基于战场环境的军事医学信息规划和数据决策。