某院边远高原地区健康扶贫实践

常 乐，陆春来，陆 伟，刘 卫，索南央金

(1.海军军医大学研究生二大队，上海 200433；2.海军第905医院，上海 200052；3.申扎县人民医院，申扎 853100)

2020年是脱贫攻坚的收官之年，西藏，特别是藏北羌塘地区由于地处偏远，高寒缺氧，历来医疗服务能力欠缺，成为当地脱贫的“拦路虎”。2001年，卫生部、原总后勤部做出军队医院对口支援西部省(区、市)县医院的决定[1]，海军第905医院由此展开对那曲市申扎县人民医院的医疗帮扶，重点开展医疗服务、智力支援、设备支持和管理帮带等工作。经过20年不间断地攻坚，2020年5月,帮助申扎县人民医院高标准通过国家“二级乙等”医院评审，取得脱贫攻坚战的阶段胜利。

1 被帮扶医院特点

申扎县地处偏远，属南羌塘高原大湖盆地带，平均海拔4 700米，地广人稀，经济基础薄弱，年平均气温0.4℃，气压0.58 atm(标准大气压)，氧含量只有沿海地区的45%～55%。县人民医院虽是全县唯一的综合医院，但其发展建设面临诸多困难。

1.1 人员编制少 技术能力差由于历史及现实原因，人民医院只能以编制留人。但现有编制仅30人，且已满编，一人多岗现象普遍存在，医院“新陈代谢”慢。医护人员技术能力普遍欠缺，现有医生中，仅1人取得中级资格，4人取得助理医师资格，其余均无执业资格，选派人员外出学习，容易造成岗位空缺、科室瘫痪现象。

1.2 基础设施旧 医疗设备落后医疗用房陈旧，改建难度大；医院未配备CT、MRI等大型检诊设备，且本地社会化保障能力较内地有明显的差距，无法保障临床工作规范有序开展。

1.3 管理力量弱 规章制度缺乏医院仅有3个管理岗位编制(1个院长、2个副院长)，受限于此，大部分管理岗位是临床科室人员兼职。管理资源严重不足，造成医院管理及医疗运行不规范；制度不完善，习惯以人管人，考核、奖惩机制执行不严。

2 做法与成效

2.1 责任使命在肩、组织筹划在心 向精准帮扶“聚焦”充分发挥医疗人才“组团式”援藏的牵引作用是党和国家的重托[2]。本院自承担任务以来，时刻以攻坚冲锋的姿态投入战斗，为做好申扎县人民医院的对口帮扶工作，“905人”立足医院实际，聚焦精准帮扶，明确工作方向。

2.1.1 统一思想 本院历届党委始终牢记主席嘱托，以高度的政治责任感和军人使命感做好对口援建、健康扶贫工作。定期召开专题党委会、座谈会，深刻学习领会健康扶贫一系列指示精神，确保全院上下思想上统一、政治上团结、行动上一致，坚持做到精准对接任务，全力攻坚克难，全心全意做好扶贫帮带工作。

2.1.2 强化组织 医院成立对口帮扶领导小组，将健康扶贫工作作为贯彻军委主席负责制的头等大事坚决落实，建立主官负总责、分管负主责、机关负专责的责任机制，严格落实专题研究、专项检查、实地会商等制度，年初定计划、年中促落实、年底考成效，确保健康扶贫各项工作落地见效。

2.1.3 过细筹划 按照“摸清底数提出需求、现场调研核准需求、突出重点调整需求”的帮扶原则，立足实际、拉单列表、全盘筹划，围绕“缺什么补什么、弱什么强什么”，以学科建设和人才培养为核心，以医疗质量与安全为抓手，以医院管理和技术创新为重点，确保同步推进、步步见效。

2.2 多措并举求实、优化资源强基 向精准帮扶“聚力”对申扎县人民医院的帮带，援藏医疗队按照整体方略，协调各方力量，调动各项资源，围绕医院内涵质量、人力配备、绩效管理、物资采购、基础建设等方面，强化指挥把方向、严格管理打基础、协同投入强支撑。

2.2.1 向上借力 医疗帮扶工作得到军地各级领导的亲切关怀和有力指导。先后有西藏自治区党委、人民政府、那曲市政府各级领导赴人民医院检查指导，申扎县县委县政府各级领导多次现场办公，解决具体困难。2020年5月，海军军医大学第二附属医院领导亲赴申扎，主动对接那曲市卫健委，全程督导创级工作。在创级过程中，由于国家电子病历分级认证通道关闭，严重影响创级评审，医疗队第一时间向上反映，通过军委后保部卫生局与国家卫健委反复沟通，最终顺利通过电子病历认证分级认证，申扎县人民医院成为自治区县级医院中第一家获得电子病历三级认证的单位。

2.2.2 向下给力 20年来，在用好用足上级给予条件的基础上，共支援药材、设备、资金2 000余万元，特别是2020年，当地招标采购受疫情影响，为确保创级工作顺利进行，从后方医院紧急采购100万元物资；为进一步规范医疗秩序，结合本地实际，积极协调县卫健委，经考核合格后授予本院医务人员本地行医资质，保护其合法权益；为激发工作人员积极性，修订完善绩效考评方案，形成按照基本出勤为保底、工作量核算为基础、成本效益核算为核心、“德能勤绩廉”考核为重点的综合绩效考评与分配体系，消除“大锅饭”现象。

2.2.3 向内用力 完善医院指挥层级，增设院办、总务科、人力资源办等职能部门，合理构建科室架构，全院护士由护理部统一调配，设立5个护理组，进一步优化岗位设置、明确工作职责；在全院范围内构建一个督导(9个质量管理委员会)、三个层次(三级质控体系)的质量管理体系，通过PDCA循环反复进行，持续提高。仅2019年7月以来，召开医院质量与安全管理委员会5次、药事会4次、护理管理委员会4次、感染管理委员会3次，质控科对300余份归档病历、200余份门急诊病历、100%运行病历进行质控；持续改进药事管理，共点评处方42次、提供药物咨询服务 12次；进行院感知识及岗前培训350余人次，配置手卫生装置80余套，开展手卫生依从性观察470余次；新建医废暂存点、污水处理站，安装污水处理一体化设备，确保环境安全。

2.2.4 向外引力 利用社会资源，提升医院后勤保障能力。建成无塔供水系统，实现中心供氧、完善信息化建设、光伏供暖覆盖全院、硬化路面3 575 m2、配备200 KW应急发电设施，实现“六通”，即：通水、通气、通网、通暖、通路、通电；积极跟进县乡一体化进程，试点医联体工作，从藏医院、乡镇卫生院借调16名医务人员来院工作；利用信息化手段，链接后方医院，实现远程查房会诊、视频学术培训；筹集近1 000册图书，建成医院图书馆，借阅实行二维码管理。

2.3 军地联合建功、两地携手立业 向精准帮扶“聚智”“走中国特色军地联合之路，促进国防和经济建设全面发展”是党和国家对新形势下军队发展提出的新要求[3]，“服务军民，奉献社会”正是本院的探索方向。20年来，两院同气连枝、精诚合作、共克时艰，走出一条军民融合、协作共赢的发展之路。

2.3.1 基因植入 2019年，总书记在中央党校中青年干部培训班上表示：“治国必治边，治边先稳藏，加强民族团结，建设美丽西藏”。医院党委始终牢记主席嘱托，选派精兵强将执行援藏任务。一代代援藏队员，继承发扬“特别能吃苦、特别能战斗、特别能忍耐、特别能团结、特别能奉献”的老西藏精神，用精湛的医术、严明的作风，潜移默化地影响着申扎县医护同行和当地人民，在万里羌塘引吭高歌，谱写军爱民、民拥军的精彩华章，确保健康扶贫各项工作落地见效。

2.3.2 血脉相连 医疗队援藏期间，将申扎县人民医院当成自己的单位、家园，去规划、去建设，争分夺秒、只争朝夕，真正做到“五加二”、“白加黑”，援藏专家既是指挥员更是战斗员。近年来，全面落实“团队带团队”“专家带骨干”“师傅带徒弟”的培养机制[4]，为人民医院培训医护人员30余人。先后选取21名学科骨干来院免费进修培养，尊重其民族习惯，竭尽所能提供各类工作及生活便利；仅2020年就开展学术讲座、技能操作、应急演练、教学查房、疑难讨论、手术带教累计50余场次，参加医务人员达1 000余人次，经过持续努力，该院感染性疾病科、妇产科、外科综合救治能力明显提升。

2.3.3 定海神针 围绕区域内医疗服务能力建设的薄弱环节，针对当地的疾病谱，院党委决定利用学科优势，持续进行“输血+造血”式医疗帮扶，建立院对院、科对科、团队对团队的紧密型帮带模式，不但教技术，而且教方法。结合创级工作要求，先后召开动员部署会3次，工作推进会16次，梳理矛盾问题406条，制定对策措施688条，4次对医院规章制度进行全面修订完善，共汇编各类规章制度13册，合计1253项，建立健全台账16本，做到在检查中学习、在学习中整改、在整改中提高。

2.4 严机制固成果、立长志明目标 向精准帮扶“聚效”为持续巩固帮扶成果，医院依靠过硬的作风，务实的举措，不断深化制度保障，建立健全长效机制，强化帮扶责任，推进健康扶贫向纵深发展，树立优良的军队品牌。

2.4.1 完善监管机制 医院党委专题研究部署，建立对口帮扶工作领导责任制，通过建章立制、量化指标、落实责任等手段，实施全过程、全要素精细管理。医院连续20年选派百余名专家，其中50%以上为副高职称以上，采取个人报名、支部推荐、机关考核的方式，遴选精兵强将参与扶贫帮带，将考核结果作为评先评优、干部任用、晋职晋级的重要参考。每年选派由院领导带队、不少于6名专家的“组团式”驻点帮扶，每年细化完善医疗质量标准体系，建立畅通远程医疗服务机制，围绕创级工作，持续发力、久久为功。

2.4.2 巩固帮扶成果 全面实施 “组团式”帮扶，重点围绕技术骨干带教、适宜技术推广和贫困患者救治，指导加强医疗质量、医疗安全和院内感染管理，全面带动提升受援医院医疗服务能力和管理水平。针对围手术期安全，麻醉科从术前访视、术中用药与管理、术后访视三个基本环节入手，改进流程，确保环环相扣、责任到人；在护理管理方面，进一步强化无菌观念，明确无菌操作要点，建立与绩效挂钩的奖惩制度；在诊疗规范方面，积极开拓乙型肝炎、母婴三病等临床路径管理，定期评价整改；在急诊科建设方面，基本建成院前、院内急救一体化，就诊、住院服务一条龙，急诊、急救与留观三位一体，急救能力明显提升。

2.4.3 延伸帮扶触角 作为申扎县唯一一所军队帮扶医院，医疗队积极发挥军地桥梁纽带作用。疫情防控期间，医疗队主动承担起雪域高原疫情防控的神圣使命，通过后方医院积极筹措医用外科口罩、3M口罩、隔离防护服、护目镜等价值2万元的疫情防控物资；积极响应地方政府号召，参与“五下乡”义诊活动，为牧民开展巡诊义诊、健康宣教，组织常见病、多发病、疑难病例诊疗；到申扎县敬老院看望孤寡老人，向小学赠书、开展文化活动；每年为申扎县赛马节等大项活动做好医疗保障；医疗队持续开展“健康军营行”活动，深入营区组织军人民兵体检、心理咨询、征兵体检、卫生宣教等服务，深得县人武部、武警中队等单位好评。

3 思 考

20年“输血+造血”式医疗帮扶取得阶段性成果，人民医院的“精气神”有了提升，但受限于当地的经济及自然条件，未来的挑战仍然巨大。如何可持续地提升当地医疗体系的造血能力，如何务实高效地保障边远地区民众的身体健康，做到“扶上马送一程”，仍是一个值得继续深入研究的重要课题。

3.1 不断优化扶贫制度机制高海拔、边散远地区的帮扶人员普遍存在一定的畏难表现。建议可以参考KPI(Key Performance Indicator,关键绩效指标考核法)核心的激励和管理理念，如可在申扎县卫健委下设立专职援藏工作领导办公室，建立客观科学的评价评估机制，动态监测工作推进情况，适时调整阶段目标任务，实行不间断长效帮扶机制，将援藏干部工作纳入到县卫健委和受援单位干部工作中，建立援藏干部信息库，对援藏干部纪律、现实表现等进行客观评价。

3.2 进一步提升扶贫人员待遇后勤保障上，要充分考虑高原执行任务的危险性及特殊性，解除帮扶人员的后顾之忧。针对性地在阶段体检、人员补休、医疗保险等方面形成制度。如在人员出发前和归队后均安排体检，归队后应按照在高原工作天数的比例予以补休等，在医疗保险方面，建议能够为军队非编人员购买商业保险，包括人身意外险和医疗保险。

3.3 强化被帮扶对象的“智力”当前，两院的帮扶主要是在专家驻点帮带、人员短期进修、适宜技术推广应用等方面，其他方面如教学培训、科研协作等方面互动性、深入性不够。特别是等级医院评审之后，帮扶对象硬件设施建设上去了，但质量建设、内涵建设，特别是医疗服务核心能力还存在短板。要授人以“鱼”，更要授人以“渔”，观念的更新、思维的提升，才能真正带动受援对象的整体提高和不断发展，所以建议安排当地新入职人员来院进行短期规培，持续植入、更新其医疗服务理念和核心能力。

3.4 持续优化改进信息化建设远程医疗作为信息化的新型医疗服务模式，是降低医疗费用、提高服务效率、合理配置区域卫生资源的有效途径，逐渐被政府、医院管理者、医学专家、患者及家属普遍接受[5]。申扎县人民医院信息化建设始于2019年，虽然目前信息化水平已经有了大幅度提高，但于满足医院科学化、精细化、智能化管理、整合优质医疗资源、建立专科精准帮扶体系的要求仍有较大差距。下一步可考虑引入手术麻醉系统、质量控制系统、院感系统、远程会诊系统等信息管理工具，减轻人力依赖，对接外部优势资源，为医院进一步发展保驾护航。