“十八反”配伍在经方合方辨治血液疾病中的运用※

●王 付

张仲景《伤寒杂病论》不仅建立了比较完整的辨证理论体系，还建立了比较完整的临床治病用方用药体系，为中医药学的发展与进步奠定了扎实的行之有效的根基。可当今诸多中医药书或教材极力推崇王怀隐《太平圣惠方》和张子和《儒门事亲》书中所记载的中药治病“十八反”配伍禁忌之说，而忽视了张仲景在《伤寒杂病论》治病用方、用药中根本就不存在所谓中药“十八反”配伍禁忌之实，如赤丸、甘遂半夏汤、附子粳米汤、瓜蒌瞿麦丸等便是其真实案例写照。临床中若欲提高治病疗效，必须从临床治病实际出发，只有彻底消除和推翻王怀隐、张子和等人所提出的中药“十八反”配伍禁忌之说[1]，才能真正将临床疗效的提高落到实处。笔者在临床中运用经方合方辨治各科杂病常常采用“十八反”配伍用药，不仅没有毒副作用，反而常能取得更好的临床疗效[1-2]，于此试举血液系疑难病的辨治案例介绍如下。

1 黄土汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦人参汤辨治特发性血小板减少性紫癜案

蒋某，女，28岁，2018年2月25日初诊。患者有3年特发性血小板减少性紫癜病史，服用中药未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：全身各部出现紫癜，甚于下肢，时时鼻腔、牙龈、口腔黏膜出血，月经量多，手足不温，四肢肌肉如虫行状，倦怠乏力，口渴欲饮热水，舌质淡红，苔白厚腻，脉沉弱。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证，辨为阳虚出血夹风痰证。治当温阳止血，息风化痰。给予黄土汤、赤丸、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：灶心黄土24 g，生地黄10 g，制附子10 g，白术10 g，黄芩10 g，阿胶珠10 g，制川乌6 g，生半夏12 g，天花粉12 g，红参10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6 剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月4 日二诊：紫癜略有减轻，仍牙龈出血，以前方变阿胶珠为15 g，6剂。

2018 年3 月11 日三诊：紫癜较前又有减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年3 月18 日四诊：紫癜较前又有减轻，牙龈未再出血，仍月经量多，以前方加艾叶24 g，6剂。

2018 年3 月25 日五诊：紫癜基本消除，仍手足不温，以前方变制附子为12 g，6剂。

2018年4月1日六诊：诸症基本缓解，倦怠乏力明显好转，以前方6剂继服。

2018年4月8日七诊：诸症基本消除，又以前方治疗100 余剂，诸症悉除，经复查血常规各项指标恢复正常。随访1年，未再复发。

按根据紫癜、手足不温辨为阳虚；再根据四肢肌肉如虫行状辨为风；因苔厚腻辨为痰；又因口渴欲饮热水辨为寒热夹杂，以此辨为阳虚出血夹风痰证。方以黄土汤益气温阳止血；以赤丸温阳利湿化痰；以附子花粉汤温阳通结，滋阴生津；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

2 百合地黄汤、小柴胡汤、胶姜汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方辨治缺铁性贫血案

詹某，女，41岁，2018年7月6日初诊。患者有多年缺铁性贫血病史，服用中药未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：心悸，头晕目眩，耳鸣，月经量多，心烦急躁，情绪低落，手足心热，盗汗，大便干结，手指颤抖，面色不荣，倦怠乏力，舌质淡，苔白厚腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：缺铁性贫血。中医诊断：虚劳，辨为阴虚气郁，风痰夹寒证。治当滋阴凉血，行气解郁，息风化痰。给予百合地黄汤、小柴胡汤、胶姜汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方，药用：百合15 g，生地黄50 g，柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，制附子10 g，阿胶珠10 g，干姜10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，生半夏12 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月13 日二诊：大便较前通畅，仍手指颤抖，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2018 年7 月20 日三诊：手足颤抖减轻，仍心烦急躁、情绪低落，以前方加白芍、枳实各15 g，6剂。

2018年7月27日四诊：大便正常，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年8 月6 日五诊：月经量基本正常，仍盗汗，以前方变白芍为30 g，6剂。

2018年8月13日六诊：心悸、头晕目眩基本消除，仍月经量多，以前方变阿胶珠为15 g，6剂。

2018 年8 月20 日七诊：诸症基本缓解，又以前方治疗140 余剂，诸症悉除，经复查血常规各项指标正常。随访1年，未再复发。

按根据心悸、手足心热、盗汗辨为阴虚[3]；再根据舌质淡、苔白厚腻辨为寒痰；因情绪低落辨为气郁；又因手指颤抖辨为风，以此辨为阴虚气郁，风痰夹寒证。方以百合地黄汤滋阴补血凉血；以小柴胡汤清热解郁，益气通阳；以胶姜汤温阳补血止血；以附子半夏汤温阳通结，燥湿化痰；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

3 黄连阿胶汤、小柴胡汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方辨治溶血性贫血案

徐某，男，75岁，2018年5月5日初诊。患者有多年溶血性贫血病史，服用中药未能有效控制症状，近由病友介绍前来诊治。刻诊：心悸，头晕目眩，失眠，多梦，耳鸣，不思饮食，心烦急躁，情绪低落，手足不温，怕冷，夜间小便多，大便溏泄，手指颤抖，面色苍白，倦怠乏力，口苦，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：溶血性贫血。中医诊断：虚劳，辨为心肾不交，寒热夹虚，气郁夹痰证。治当交通心肾，平调寒热，行气化痰。给予黄连阿胶汤、小柴胡汤、附子半夏汤与藜芦人参汤合方，药用：黄连12 g，黄芩10 g，阿胶珠10 g，白芍6 g，鸡蛋黄2 枚，柴胡24 g，生半夏12 g，红参10 g，制附子10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月12 日二诊：心悸减轻，仍失眠、多梦、耳鸣，以前方加龙骨、牡蛎各30 g，6剂。

2018 年5 月19 日三诊：心悸、失眠、多梦、耳鸣较前减轻，仍头晕目眩，以前方变白芍、阿胶珠为各15 g，6剂。

2018 年5 月26 日四诊：心悸、失眠、多梦、耳鸣较前又有减轻，仍口苦，以前方变黄芩为10 g，6剂。

2018年6月2日五诊：心悸、失眠、多梦、耳鸣进一步减轻，饮食好转，仍倦怠乏力，以前方变红参为15 g，6剂。

2018 年6 月9 日六诊：倦怠乏力好转，仍手足不温，以前方变制附子为15 g，6剂。

2018 年6 月16 日七诊：心悸、失眠、多梦、耳鸣较前又有减轻，手足较前温和，夜间小便仅1次，大便仍溏泄，以前方加白术24 g，6剂。

2018 年6 月23 日八诊：诸症基本缓解，又以前方治疗120 余剂，诸症悉除。之后，又以前方治疗50 余剂，经复查各项指标正常。随访1年，未再复发。

按根据心悸、多梦、耳鸣辨为心肾不交；再根据心烦急躁、情绪低落辨为气郁；因手足不温、怕冷辨为寒；又因手指颤抖、苔腻辨为风痰；更因口苦、舌质红辨为热，以此辨为心肾不交，寒热夹杂，气郁夹痰证。方以黄连阿胶汤清热补血；以小柴胡汤调理气机，平调寒热，益气和中；以附子半夏汤温阳通结，燥湿化痰；以藜芦人参汤益气息风化痰[4]。方药相互为用，以取其效。

4 小柴胡汤、黄连粉方、胶姜汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方辨治营养性巨幼红细胞贫血案

孙某，女，3 岁，2018 年7 月29 日初诊。患者于1年前经检查诊断为营养性巨幼红细胞贫血，近由病友介绍前来诊治。刻诊：面色萎黄，嗜睡，反应迟钝，表情呆滞，身体颤抖，肌肉紧张，大便溏泄，口腔溃烂，手足冰凉，舌质红，苔腻黄，脉沉弱。西医诊断：营养性巨幼红细胞贫血。中医诊断：虚劳，辨为寒热虚夹风痰证。治当温阳清热，息风化痰。给予小柴胡汤、黄连粉方、胶姜汤、附子花粉汤与藜芦人参汤合方，药用：柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，红参10 g，制附子10 g，天花粉12 g，阿胶珠10 g，干姜10 g，黄连12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药上浮液200 mL，每日分5次服。

2018 年8 月5 日二诊：手足冰凉好转，仍身体颤抖，以前方变藜芦为2 g，6剂。

2018 年8 月12 日三诊：手足冰凉较前又有好转，仍肌肉紧张，以前方加白芍15 g，6剂。

2018 年8 月19 日四诊：手足冰凉进一步好转，仍大便溏泄，以前方加白术15 g，6剂。

2018 年8 月26 日五诊：手足冰凉基本消除，仍口腔溃烂，以前方变黄连为15 g，6剂。

2018年9月2日六诊：口腔溃烂基本消除，嗜睡明显好转，仍反应迟钝，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年9 月9 日七诊：大便正常，仍肌肉紧张，以前方变白芍为30 g，6剂。

2018 年9 月16 日八诊：诸症基本消除，又以前方治疗100 余剂，经复查各项指标基本正常。之后，又以前方治疗80 余剂，经复查各项指标正常。随访1年，未再复发。

按根据嗜睡、手足冰凉辨为寒；再根据口腔溃烂、舌质红辨为热；因反应迟钝、脉沉弱辨为气虚；又因身体颤抖、苔腻辨为风痰，以此辨为寒热虚夹风痰证。方以小柴胡汤清热温通，益气和中[5]；以黄连粉方清热燥湿；以胶姜汤温阳补血；以附子花粉汤温阳通结，清热益阴；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

5 茯苓四逆汤、小柴胡汤、胶姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤与藜芦人参汤合方辨治再生障碍性贫血病案

郑某，女，65 岁，2018 年3 月3 日初诊。患者有3年再生障碍性贫血病史，遂前来诊治。刻诊：心悸，失眠，多梦，头晕目眩，耳鸣，健忘，牙龈出血，不思饮食，心烦急躁，情绪低落，倦怠乏力，手足不温，怕冷，身体颤抖，大便干结，舌红少苔，脉沉细弱。西医诊断：再生障碍性贫血。中医诊断：虚劳，辨为阴阳俱虚，心肾不交，气郁风痰证。治当滋补阴血，温补阳气，交通心肾，行气息风。给予茯苓四逆汤、小柴胡汤、胶姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤与藜芦人参汤合方，药用：生附子5 g，茯苓12 g，干姜10 g，柴胡24 g，黄芩10 g，生半夏12 g，红参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，阿胶珠10 g，藜芦1.5 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣12枚。共6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月10 日二诊：心悸好转，仍失眠、多梦，以前方变龙骨、牡蛎为各30 g，6剂。

2018年3月17日三诊：心悸、失眠较前好转，仍耳鸣，以前方变龙骨、牡蛎为各40 g，6剂。

2018年3月24日四诊：心悸、失眠较前又有好转，耳鸣减轻，仍大便干结，以前方加土瓜根1.5 g，6剂。

2018 年3 月31 日五诊：手足较前温暖，仍牙龈出血，以前方变阿胶珠为15 g，6剂。

2018 年4 月7 日六诊：耳鸣较前减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年4月14日七诊：失眠、多梦基本消除，倦怠乏力好转，仍身体颤抖，以前方变藜芦为2.5 g，白芍为40 g，6剂。

2018 年4 月21 日八诊：诸症基本缓解，又以前方治疗150 余剂，经复查各项指标基本正常。之后，又以前方治疗150 余剂，经复查各项指标正常。随访1年，未再复发。

按根据心悸、舌红少苔辨为阴虚；再根据心悸、怕冷辨为阳虚；因耳鸣、健忘辨为心肾不交；又因身体颤抖辨为风；更因情绪低落辨为郁，以此辨为阴阳俱虚，心肾不交，气郁风痰证。方以茯苓四逆汤益气温阳，宁心安神；以小柴胡汤清热温通，益气和中[5]；以胶姜汤温阳补血；以桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾；以藜芦人参汤益气息风化痰。方药相互为用，以取其效。

6 半夏泻心汤、乌头汤、胶姜汤、附子白及汤与藜芦人参汤合方辨治白细胞减少症案

马某，男，48岁，2018年8月27日初诊。患者有3年白细胞减少症病史，服用中西药未能有效控制症状，遂前来诊治。刻诊：心悸，失眠，多梦，头晕目眩，全身酸困沉重，肌肉颤抖，倦怠乏力，面色不荣，头痛，肌肉关节疼痛，动则气喘，手足不温，怕冷，口腻口苦，舌质暗红夹瘀紫，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：白细胞减少症。中医诊断：虚劳，辨为寒热夹瘀，风痰夹虚证。治当温阳散寒，活血化瘀，息风化痰，益气补血。给予半夏泻心汤、乌头汤、胶姜汤、附子白及汤与藜芦人参汤合方，药用：生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，红参10 g，干姜10 g，制乌头10 g，白芍10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，阿胶珠10 g，白及3 g，藜芦1.5 g，制附子10 g，生姜10 g，大枣12 枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年9 月3 日二诊：头晕目眩减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018 年9 月10 日三诊：头晕目眩较前又有减轻，倦怠乏力好转，仍头痛，以前方变白芍为24 g，6剂。

2018年9月17日四诊：手足不温、怕冷较前减轻，仍口苦口腻，以前方变黄连为10 g，6剂。

2018年9月24日五诊：心悸较前减轻，头痛、肌肉关节疼痛明显好转，仍有动则气喘，以前方变红参为15 g，6剂。

2018 年10 月1 日六诊：心悸较前明显减轻，仍身体颤抖，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

2018年10月8日七诊：头晕目眩、心悸基本消除，身体沉重，以前方变麻黄为12 g，6剂。

2018年10月15日八诊：诸症基本缓解，又以前方治疗120 余剂，诸症消除。经复查各项指标基本正常。之后，又以前方治疗120 余剂，经复查各项指标仍基本正常。随访1年，未再复发。

按根据心悸、手足不温辨为寒；再根据口苦、舌质红辨为热；因倦怠乏力、面色不荣辨为气血虚；又因肌肉颤抖、全身酸困沉重辨为风痰；更因舌质暗红夹瘀紫辨为瘀，以此辨为寒热夹瘀，风痰夹虚证。方以半夏泻心汤清热温阳，益气和中；以乌头汤温通经脉，补益气血；以胶姜汤温阳补血；以附子白及汤温阳化瘀生肌；以藜芦人参汤益气息风化痰[7]。方药相互为用，以取其效。