中医体质类型与肠息肉相关性的系统评价与Meta分析

●张 平 李人亮 项凤梅，2▲

肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉[1]。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。其中腺瘤性息肉因其存在恶变的倾向而备受关注[2]。目前肠息肉的首选治疗方法为内镜下摘除。中医治病强调未病先防，王琦教授强调中医体质学是“治未病”的抓手[3]。《中医体质分类与判定》[4]的制定，对中医体质的名称、定义、特征及类型进行了规范，为中医体质学的发展提供了有力的支持。近年来全国各地对肠息肉患者与中医体质类型的调查研究日益增多，但截至目前为止，尚未见到关于中医体质类型与肠息肉发病的相关性的系统评价和Meta 分析。故本研究拟对中医体质类型与肠息肉发生的相关性研究进行荟萃分析，以明确中医体质类型与肠息肉的发生风险是否有相关性。

1 资料与方法

1.1 文献检索通过计算机对国内的数据库进行检索，包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（WANFANG）、维普数据库（VIP）。检索年限均从建库开始至2020 年7 月1 日。检索词主要包含“肠息肉”“结直肠息肉”“大肠息肉”“腺瘤性息肉”“体质”等。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 横断面研究、病例-对照研究和队列研究，语种限为中文，不限定发表形式。

1.2.2 研究对象 经肠镜检查和病理检查确诊为肠息肉的患者。

1.2.3 暴露因素 中医体质类型[4]。

1.3 排除标准数据不充分或无法获取全文的研究；重复发表的文献。

1.4 资料筛选与提取由2 名经过培训的评价员独立进行，若有分歧可相互讨论解决，必要时需要第三名评价员。根据预先制定的检索策略对各大数据库进行相关文献检索，导出检索到的文献题录，通过NoteExpress 软件管理检索结果，建立数据库，去除重复研究。通过文献管理软件阅读题目和摘要对文献进行初筛。初筛选出的文献进一步下载全文，根据文献中的方法学部分等相关信息，来确定文献是否符合纳入标准，并决定是否纳入。资料提取的内容：（1）纳入研究的基本信息；（2）研究类型；（3）纳入人群的基本特征，如年龄、诊断标准、对照组排除目标疾病的方法等；（4）各组样本量、各中医体质类型数量。

1.5 方法学质量评估本研究采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的评价标准[5]对横断面研究质量进行评价，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对病例对照研究和队列研究的方法学质量进行评价[5]。

1.6 数据分析本研究中的病例-对照文献数据通过Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析，结果将采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）描述各研究的效应值，并绘制森林图；采用Stata 14.0 对横断面研究资料的数据进行Meta 分析，结果采用效应量（ES）及其95%CI描述各研究的效应值，并绘制森林图。无论异质性大小，均采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果初检各个数据库共得到355 篇文献，去除重复题录后得到258 篇文献，再通过阅读文献题目、摘要及原文，经逐层筛查后，最终纳入21项研究[6-26]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征纳入的21 项研究中，3项为病例-对照研究[12，20，26]，18 项为横断面调查研究[6-11，13-19，21-25]。纳入研究发表时间为2010年～2019年，研究开展的地区主要分布在华东、华南、华北、东北和西南5 个地域。各研究的样本量共计4423 例。见表1。

图1 文献筛选流程和结果

2.3 肠息肉与中医体质类型的横断面研究Meta 分析结果

2.3.1 湿热质 18项研究[6-11，13-19，21-25]报告了湿热质的比例，其Meta 分析结果显示：在肠息肉患者中湿热质的比例为21%[95%CI（16%，25%），Z=9.49，P<0.01]。见图2。

2.3.2 痰湿质 18项研究[6-11，13-19，21-25]报告了痰湿质的比例，其Meta 分析结果显示：在肠息肉患者中痰湿质的比例为19%[95%CI（15%，24%），Z=7.97，P<0.01]。见图3。

2.3.3 气虚质 18项研究[6-11，13-19，21-25]报告了气虚质的比例，其Meta 分析结果显示：在肠息肉患者中气虚质的比例为17%[95%CI（13%，22%），Z=7.38，P<0.01]。见图4。

2.3.4 阳虚质 18项研究[6-11，13-19，21-25]报告了阳虚质比例，其Meta 分析结果显示：在肠息肉患者中阳虚质的比 例 为16%[95%CI（11%，21%），Z=6.23，P<0.01]。见图5。

2.3.5 其他体质类型的Meta 分析结果 在肠息肉患者中平和质、气郁质、阴虚质、血瘀质和特禀质的分布比例低于10%，其Meta分析结果见表2。

2.4 肠息肉中医体质类型的病例-对照研究Meta 分析结果共有3 项病例-对照研究[12，20，26]，其中1 项研究[20]的logistics 回归分析结果显示痰湿质、湿热质和血瘀质对大肠腺瘤性息肉的发病有影响，OR及其95%CI分别为33.591（2.085，541.294）、6.571（0.913，47.303）和60.134（1.107，3284.954），差异具有统计学意义（P<0.05），但因其原始数据未在文中报告，因此无法纳入Meta分析。

表1 纳入研究的基本特征

图2 肠息肉患者中湿热质比例的Meta 分析

图3 肠息肉患者中痰湿质比例的Meta 分析

2.4.1 湿热质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=1.96，95%CI（1.34，2.88），差异具有统计学意义（P<0.05），提示湿热质与肠息肉的发生可能有关。见图6。

2.4.2 痰湿质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=1.71，95%CI（0.61，4.82），差异无统计学意义（P>0.05），提示痰湿质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图7。

图4 肠息肉患者中气虚质比例的Meta 分析

图5 肠息肉患者中阳虚质比例的Meta 分析

表2 肠息肉患者5种少见体质比例的Meta 分析结果

图6 肠息肉患者和一般人群中湿热质比例比较的Meta 分析

图7 肠息肉患者和一般人群中痰湿质比例比较的Meta 分析

2.4.3 气虚质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=1.03，95%CI（0.32，3.29），差异无统计学意义（P>0.05），提示气虚质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图8。

图8 肠息肉患者和一般人群中气虚质比例比较的Meta 分析

2.4.4 阳虚质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=0.97，95%CI（0.65，1.45），差异无统计学意义（P>0.05），提示阳虚质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图9。

图9 肠息肉患者和一般人群中阳虚质比例比较的Meta 分析

2.4.5 阴虚质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=0.44，95%CI（0.15，1.32），差异无统计学意义（P>0.05），提示阴虚质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图10。

图10 肠息肉患者和一般人群中阴虚质比例比较的Meta 分析

2.4.6 特禀质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=0.76，95%CI（0.34，1.70），差异无统计学意义（P>0.05），提示特禀质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图11。

2.4.7 平和质的病例-对照研究Meta 分析结果Meta分析结果显示：OR=0.30，95%CI（0.01，6.53），差异无统计学意义（P>0.05），提示平和质与肠息肉的发生可能无显著的关联。见图12。

图11 肠息肉患者和一般人群中特禀质比例比较的Meta 分析

图12 肠息肉患者和一般人群中平和质比例比较的Meta 分析

2.5 亚组分析按照研究地域不同划分为华东、华南、华北、东北和西南5 个亚组进行Meta 分析。对湿热质的比较，Meta 分析结果显示：华南地域研究样本中湿热质比例最高（25%），其次为华东（22%）、东北（21%）、西南（15%）和华北（12%）。对痰湿质的比较，Meta分析结果显示：华南地区研究样本中痰湿质比例最高（24%），其次为华东（22%）、东北（19%）、华北（18%）、西南（9%）。对气虚质的比较，Meta 分析结果显示：东北地区研究样本中气虚质比例最高（20%），其次为西南（17%）、华南（17%）、华北（16%）和华东（11%）。对阳虚质的比较，Meta 分析结果显示：东北地区研究样本中阳虚质比例最高（29%），其次为华北（20%）、华东（13%）、华南（6%）和西南（6%）。见表3。

2.6 纳入研究的方法学质量本研究采用NOS量表对病例对照研究的质量进行了评价，1 项研究被评为9 分，1项研究被评为8分，1项研究被评为7分。见表4。

对纳入的横断面研究采用AHRQ 横断面研究评价标准进行质量评价：各项研究均明确了资料的来源；1 项研究[8]设置了对照组；各项研究均报告了测量时间；各项研究纳入的人群来源均为医院；各研究均未明确报告研究对象的纳入是否连续；2项研究[7，21]报告了研究中剔除的人数；各研究均未描述评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；少数研究解释了排除分析的任何患者的理由。总而言之，这些研究的质量普遍偏低，存在偏倚风险。

3 讨论

基于横断面研究的Meta分析发现，在肠息肉人群中湿热质的比例为21%（95%CI：16%～25%），痰湿质比例为19%（95%CI：15%～24%），气虚质比例为17%（95%CI：13%～22%），阳虚质比例为16%（95%CI：11%～21%），平和质比例为9%（95%CI：6%～12%），气郁质比例为9%（95%CI：7%～11%），阴虚质比例为7%（95%CI：5%～10%），血瘀质比例为7%（95%CI：5%～9%），特禀质比例为1%（95%CI：1%～2%）。基于病例-对照研究的Meta 分析发现，湿热质发生肠息肉风险的OR值为1.96（95%CI：1.34～2.88），差异具有统计学意义，其余的中医体质类型与肠息肉的发生无明显相关性。可见，湿热质、痰湿质、气虚质和阳虚质是肠息肉患者的主要体质类型，其中湿热质可能是导致肠息肉发生的危险因素。肠息肉患者人群中的中医体质类型分布，与一般人群的全国常模相比，具有较大的差异。2015年—2017年开展的全国范围108015例大样本数据中医体质横断面研究[27]显示：在整体人群中，平和质的比例最高（28.98%），偏颇体质类型中居于前3 位的是阳虚质、气虚质、湿热质，分别占16.41%、13.18%和10.23%。在本研究中肠息肉患者的主要体质为湿热质、痰湿质、气虚质和阳虚质，其中湿热质比例最高（21%），远远高于全国常模中湿热质的比例（10.23%），痰湿质、气虚质和阳虚质比例均较全国常模高，而平和质比例仅占9%。因此在肠息肉发生之前，通过体质的辨识和调理，可使人体保持平和体质状态，防止其向湿热质等偏颇体质类型转换，对于疾病的预防具有重大的意义。

表3 不同地区四种体质类型的Meta分析结果

表4 病例对照研究的质量评价结果

中医理论还强调因地制宜。不同的地域环境造就了不同地区人群体质类型分布规律的差异，因此可从各体质的地域分布比例来分析。本研究发现肠息肉患者中最为常见的4 种中医体质在地域上的分布具有较大的差异：在华东和华南地区中肠息肉患者的中医体质类型以湿热质、痰湿质居多，比例分别为22%、22%和25%、24%；在华北地区以阳虚质（20%）居多；在东北地区以湿热质（21%）、痰湿质（19%）、气虚质（20%）、阳虚质（29%）居多；在西南地区以气虚质（17%）、湿热质（15%）居多。

本研究对纳入文献的方法学质量评价发现，目前开展的中医体质类型与肠息肉相关性的横断面和病例-对照研究尚存在较大的问题：病例-对照研究中对照组人群来源多为医院而非社区。AHRQ 横断面研究评价标准中各个条目的报告率不高，导致研究结果的偏倚风险较高。同时有些研究的基本信息报告不够全面，对体质类型与患者的性别、年龄、生活方式等因素缺乏深入的研究。本研究对肠息肉患者中不同中医体质类型的分布比例进行了荟萃分析，同时按照不同地域进行了亚组分析。但由于中医体质学的横断面研究的特殊性，因此存在以下局限性：各研究间存在高度的异质性，故导致Meta分析结果存在偏倚风险；本研究仅对不同地域进行了亚组分析，尚未对性别、年龄、生活方式（吸烟、饮酒等）、相关生化指标等因素进行深层次研究。

4 结论

根据本研究的Meta 分析结果，可以得出以下结论：肠息肉患者的体质以湿热质、痰湿质、气虚质、阳虚质居多，尤以湿热质最为常见，这可能是导致肠息肉发生的危险因素。由于中医体质学研究的特殊性，导致纳入研究的质量普遍偏低，建议以后的研究采用队列研究或病例-对照研究进行，尽可能地以社区人群为研究对象，以减少偏倚的产生，提高研究质量，为“辨体-辨证-辨病”体系提供依据。