基于社会工作理论的老年临终关怀发展路径

王 丽,王志中,宗苏秋

(山西医科大学人文社会科学学院社会工作教研室，太原 030001)

随着社会的发展和医疗科技的进步，全球人口老龄化加剧，全世界需要临终关怀服务的老年人及家属的数量增加，老年人的临终关怀需求加大。2016年民政部颁布《老年社会工作服务指南》，对社会工作参与老年临终关怀进行详细的规定，各地形成不少服务模式，比如深圳首创的“临终关怀+器官捐献+社会工作+殡葬服务”一站式综合社工服务试点模式、李嘉诚基金会支持的“全国范围的临终关怀社工服务示范项目”等。2017年国家卫生健康委员会启动安宁疗护试点工作，在北京、吉林、上海、四川等部分地区先行试点，探索建立适合我国国情的临终关怀服务体系。

我国总体上来说还没有建立起“预防-治疗-康复-护理-临终关怀”综合性持续性的服务体系。基于社会工作专业理论和实践基础，试图探讨社会工作者在老年临终关怀中的角色，如何评估社会工作干预在老年临终关怀中的独特贡献，如何发挥社会支持系统的作用[1-2]。为了解决这些问题，本文进行探讨，既是对老年临终关怀社会工作理论的补充和政策的完善，也有助于临终老人及家属生命价值和生活质量的提高。

1 研究综述

1.1 国外研究综述临终关怀不是传统的以治疗为中心的医学模式，而是以人文关怀为核心的医学综合模式。以往的研究是从各个学科优势入手研究老年临终关怀服务，为社会工作嵌入老年临终关怀场域奠定学科交叉融合的理论基础。英国的临终关怀服务形式有日间护理、门诊预约、暂休看护和丧亲抚慰等多种类型，这对老年临终关怀社会工作者和护理人员等提出更高的要求[3-4]。加拿大的老年临终关怀工作是根据患者及家属的需求由区域医疗保健整合网络来调配不同的团队成员进行生命末期的照护，加拿大还实施《陪护保险》制度，家属可以通过政府网络申请，暂时离开工作岗位而经济不受影响，也不会被解雇[5]。美国老年临终关怀社会工作具有完整的制度和政策保障，学者们研究不同性别对临终关怀的态度，以及影响老年临终关怀使用和决策的因素，认为需要开发专业工具衡量社会工作与护理人员等在老年临终关怀中的贡献[6]。总体来说，国外老年临终关怀是福利体系的一部分，相关立法和人才培训等都比较规范，为提升老年人的临终关怀服务优质化发展发挥正向功能。

1.2 国内研究综述20世纪80年代我国开始成立临终关怀机构，目前临终关怀机构共有200多家。城乡分布差异大，主要分布在大城市，农村地区几乎没有。学者刘继同认为福利时代已经来临，中国进入人口老龄化社会，临终关怀服务的需要是非常迫切的，中国特色老年临终关怀服务体系内容全面，覆盖全人类健康领域，列出现代中国特色的临终关怀实务研究问题清单[7]。吴晶等人认为临终关怀问题需要法律法规的保障，所以中国老年临终关怀服务体系需要完善法律法规，优化资源配置，进行社会建构优化，在政府和社会层面形成两种高效的老年临终关怀保障机制[8]。刘继同认为社会工作在老年临终关怀领域内的角色是开放性的、动态发展的，实现对老年人临终状态的文化相对性的服务。蔡萍认为老年临终关怀社会工作者除了具备核心技能和方法外，还需要了解不同服务主体的各种文化，这样才符合服务的内在逻辑[9]。国内关于医务社会工作嵌入老年临终关怀场域的实务研究尽管为理论与实践的整合起到助推作用，但是从研究性实务角度来看，已有的研究成果数量很少并且研究领域不全面。一方面学者们对于老年临终关怀理论认知和实务研究有不同的理解；另一方面老年临终关怀的理论取向、政策价值和实务模式等服务体系亟待完善。因此，研究社会工作在老年临终关怀场域的嵌入性发展是非常有价值的。

2 老年临终关怀场域内存在的问题

2.1 学科教育的关系缺失中国特色“健康中国”战略的实施使得社会各界对老年临终关怀开始关注，医学领域关注的核心是疼痛管理，经济学领域关注的核心是成本效益和社会效益之间的关系，心理学领域关注的核心是患者及家属的心理障碍问题产生的无力感，社会学领域关注的核心是身、心、社、灵之间全面需求关系的协调。整个老年临终关怀学科教育领域缺失交叉学科的融合发展，难以对专业问题进行科学回答和学理分析，无法促进临终关怀学科的科学化和规范化发展。

2.2 灵性关怀关注度低临终关怀期的患者一般承受着巨大的生理和心理痛苦，民众“好死不如赖活”的死亡观念持续存在，这种情况反映中国的文化背景与临终关怀理念有些反差，患者对死亡有极大的恐惧感，表现出有很大的生的希望感受，本质上是医护人员对其灵性关怀的关注度比较低，临终患者感觉没有自我尊严感，没有健康的人际关怀体系，缺乏与亲属与专业人员的精神敏感性的交流。

2.3 社会支持力度不足老年临终关怀服务涉及不同领域的资源整合问题，经济资源、社会资源、医院资源和社区资源都是必备资源，这些资源之间呈现离散关系，缺乏健康沟通的有效机制，没有统一的老年临终关怀行业标准体系进行有效的规范，卫生保健、财务援助和人际关系等资源无法形成合力，无法为患者提供最优化的社会支持服务方案，不能够有效发挥各自角色实现患者的各层次需求。

2.4 制度建设不完善我国的老年临终关怀服务还处在初级发展阶段，有关老年人临终关怀的法律法规、健康分级标准、长期护理保险制度和服务质量标准体系都不完善，只是在某些城市开展试点工作，缺乏典型的可借鉴的可推广的示范机构建设，服务机构的准入标准和操作规范还存在不足之处，也缺乏责任明晰、合理规范的监察督导机制，影响老年临终关怀服务长效健康发展。

3 社会工作在老年临终关怀场域的多元服务嵌入

3.1 学科教育的关系嵌入老年临终关怀的服务场域分为家庭场域、社区场域、医院场域等几种类型。国内很多著作如《临终关怀学》、《临终关怀学:生命临终阶段之管理》、《临终关怀学——理论与实践》等都在介绍不同场域内的服务标准和模式，在老年临终关怀领域，社会工作发挥着不可替代的专业优势，以多学科知识交叉融合为基础，为患者及家属提供个性化、科学化服务。这也体现出布迪厄场域理论的应用，因为场域是含有力量的、有生气的存在一定互动关系的社会空间，要明确老年临终关怀场域在社会工作场域的位置，虽然老年临终关怀社会工作服务在我国处于初级发展阶段，但是政府认可社会工作和支持助推这项探索性工作，让社会工作者找到本专业的功能和价值定位，形成社会工作与老年临终关怀场域良好互动的合作空间和合作机制。

3.2 灵性关怀嵌入不同的研究者和信仰者对于灵性的概念的理解是多元化的，老年临终关怀的一个核心目标就是尊重每个人对于灵性的理解和意愿。临终关怀机构或者医院内部的临终关怀科都会有专业的社会工作者帮助患者如何面对死亡，摆脱死亡的恐惧，二者精神互动的核心是激发信任和亲近的能力，对于患者及家属来说，需要“无论发生什么事，都有人与他们在一起”，这与卡拉汉的灵性嵌入关系模型相对应。卡拉汉的灵性嵌入关系模型包括通过“人格、治疗触摸、在场、倾听”和“歌唱”等方式进行精神敏感性的交流[10]。灵性关怀是建立在生物学和医学关怀基础之上的，植根于一种意识，存在于所有的个体中，是一种深刻的人类属性。社会工作作为“敏感关怀”的一种专业方法，实现满足个体化需求的灵性关怀。

3.3 社会支持网络嵌入社会支持网络对于临终老人来说是获得经济、心理、服务、信息支持的共建的关系网络。社会工作专业在老年临终关怀场域从浅层嵌入到深层嵌入需要一个过程，需要社会支持体系内各个资源的推动，外在资源的强大推动力和老年临终关怀的内在吸引力交互作用促进社会工作在老年临终关怀场域的嵌入，实现社会工作的支持功能。社会工作者可以参照美国的老年临终关怀社会工作心理社会评估体系来衡量各项资源干预的有效性，而不是评估社会工作者的绩效[11]。这种评估方法是非常灵活的，社会工作者可以记录患者和家属的需求变化以及时间纵向上提供的干预措施。通过在社会工作服务和护理过程中对结果进行持续评估和测量，可以持续观察进展情况，并对干预措施进行修正。社会工作者可以凭借资源整合优势，快速为服务对象链接专业优势资源，形成强大稳固的社会支持网络，为临终老人提供专业独特的“舒适护理”，提高生命末期的生活质量。

3.4 制度化建设嵌入制度化建设嵌入是根据老年临终关怀的哲学价值体系形成的高效服务模式的体制化过程，是社会工作与老年临终关怀场域合作的深度拓展和制度建构的发展过程。临终关怀政策的实施能够优化多元化的老年临终关怀服务格局，充分发挥公益化和市场化多元主体的作用，促进老年临终关怀政策与其他经济社会政策的互动衔接，实现“医疗”、“医药”和“医保”三医联动和“社会”、“社区”和“社工”三社联动的互动模式，促使医疗和非医疗资源优化配置，形成医院、社区、家庭、机构相结合的专业化网络化的服务体系[12]。利用各级信息网络、社区平台，加强对社区老年人生命正念的宣传与教育，在人口老龄化视域下倡导健康老龄化，鼓励各种社会机构兴办或参与临终关怀服务项目，提高社会对临终关怀服务的认知度。

4 结 论

老年临终关怀服务制度和体系符合健康和福利一体化的规律，也是贯彻落实健康中国战略思想的具体体现。本文基于研究者的实践服务，详细探讨社会工作在老年临终关怀场域的嵌入性发展过程。多元服务嵌入、灵性关怀嵌入、社会支持网络嵌入和社会建制化是老年临终关怀发展的主要发展路径，凝聚社会工作和老年临终关怀两个场域形成聚合能量，实现关系与功能的契合，有效促进内外影响力的共同作用，加速老年临终关怀的顶层制度设计和实施，扩大老年临终关怀信息化网络建设发展空间，形成老年临终关怀领域内各个资源相互补充和相互强化的良性循环互助的有机体，构建中国现代特色老年临终关怀体系。