MTB诊疗模式下的肿瘤学教学

秦保东,焦晓栋,臧远胜

(海军军医大学第二附属医院肿瘤科，上海 200003)

恶性肿瘤已成为严重威胁大众健康的主要公共卫生问题之一，给整个社会医疗保障体系、居民身心健康带来巨大的挑战与负担[1]。进入新世纪以来，人类对抗恶性肿瘤的征程已从经验医学走到循证医学，再到精准医学。随着基因检测、智慧医疗以及大数据集成新兴医疗模式的临床应用，恶性肿瘤的临床诊疗“粗线条模式”时代也正在终结，并逐渐进入以个体化医疗为基础的“精准医学时代”[2]。 在此时代背景下，诞生新的恶性肿瘤诊疗模式——“分子肿瘤专家委员会(Molecular Tumor Board, MTB)”模式[3]。在新的诊疗模式下如何更好地开展肿瘤学专科教学已成为肿瘤学教学中一个重要的议题，本文针对MTB诊疗模式的临床应用及其对肿瘤学专科教学的要求展开讨论，提出MTB诊疗模式下肿瘤学专科教学的新思考。

1 MTB诊疗模式简介

MTB是基于肿瘤基因检测技术的快速发展以及靶向药物的普及所形成一类新型的肿瘤多学科诊疗模式，其是在常规多学科会诊(Multi-Disciplinary Team, MDT)基础上，联合临床遗传学家、生物信息学专家、分子病理专家等，基于肿瘤基因组学特征为患者提供精准治疗方案。该治疗模式最早于2012年由美国加州大学圣地亚哥分校Moores肿瘤中心应用于临床治疗决策制定中，通过组建MTB，对已获得分子病理信息或基因信息的肿瘤患者进行多学科讨论，为其提供精准的个体化治疗方案。与传统MDT相比[4-5]，MTB诊疗模式需要患者提供分子病理结果、基因检测报告(鼓励患者提供全外显子测序或大Panel二代基因测序结果)，且要求能够解读相关报告的生信专家、分子病理专家加入TMB，尽可能提供基于分子病理及基因检测报告的治疗方案。

2 MTB诊疗模式在肿瘤临床教学实施中的必要性

2.1 MTB诊疗模式来源于人类对肿瘤认知的维度与深度不断加深在人类与恶性肿瘤的搏斗相杀过程中，恶性肿瘤的治疗手段也经历数次革命[6]，人类的抗癌史经历放化疗时代、靶向治疗时代、免疫治疗时代，而推动抗肿瘤治疗手段不断革新的动力便是对于恶性肿瘤认知的深入，从大体标本到微观病理，从蛋白水平到基因水平，从单一肿瘤细胞到整个肿瘤微环境。既往对带有同一个基因事件的不同个体均给予相同的治疗药物以期待一致的疗效，但往往会发现相同驱动基因事件经同一药物治疗后其疗效差异较大，而随着生物信息学发展以及基因检测技术的提升，发现同一个基因具有不同突变形式，或同一个基因突变合并不同的伴随突变在驱动肿瘤发生发展过程中所发挥的作用均不同，这就需要MTB诊疗团队结合患者基因学特征综合分析制订最佳方案。

2.2 MTB诊疗模式已成为恶性肿瘤临床规范化诊治的体现近几年，随着二代基因检测技术的发展与检测成本的降低，基因检测已广泛应用到肿瘤临床诊疗中，肿瘤患者的基因检测结果已成为不可或缺的第二张病理报告。如在晚期非小细胞肺癌患者治疗前，无论是国外NCCN指南(美国国立综合癌症网络)或是国内CSCO指南(中国临床肿瘤学会指南)均推荐患者进行基因检测，明确是否存在驱动基因，再根据患者的基因突变情况给予规范的、标准的药物治疗，这种以生物标记物为导向的肿瘤精准治疗正是MTB诊疗模式的体现。传统的临床信息、组织病理信息结合患者的个体化基因检测信息，通过MTB诊疗模式讨论制订规范化的精准治疗方案。随着人类对各类恶性肿瘤基因遗传背景的认识加深以及新型靶向药物的研发，这一诊疗模式将被应用于越来越多的瘤种，成为更多瘤种的标准化诊疗模式。

2.3 MTB诊疗模式为难治性肿瘤提供创新诊治方案难治性肿瘤是指多线治疗进展后所处难治状态的肿瘤、无标准治疗方案的罕见肿瘤、伴有多个合并症、体力状态评分差的晚期肿瘤。在传统放化疗时代，此类肿瘤患者的临床治疗选择极其有限，而随着基因检测与精准医学的发展，MTB诊疗模式为该类人群提供创新诊治方案。通过高通量基因检测发现难治性肿瘤患者的驱动基因事件，再以“篮子试验”、“异病同治”的理念给予个体化精准创新治疗，能够显著改善这类人群“无药可用”的治疗窘境[7]。研究证实，与传统肿瘤专科医师经验治疗相比，MTB诊疗模式能够降低37%的肿瘤进展风险与33%的死亡风险，充分显示出该诊疗模式的临床可行性与有效性[8]，也为难治性肿瘤患者提供“高效低毒”的创新方案。

3 MTB诊疗模式对肿瘤学专科教学的要求

3.1 MTB诊疗模式对教师的要求教师是任何教学模式下的主体，与传统教学模式要求不完全一致的是，MTB模式对肿瘤学教师知识面与诊疗思维的要求较高，因此需要教师不断扩展肿瘤知识面，提升转化连接肿瘤基础与临床实践的能力, 教学方式从传统单一专业教学向多学科、多专业教学转变；第二，要求临床教师能够紧随临床研究进展，肿瘤学是目前发展最为迅速的学科之一，每年各类新药、新研究、新进展的出现不断地升级着肿瘤临床治疗的策略。因此，MTB肿瘤诊疗模式教学就需要教师能够追踪国内外肿瘤学术前沿，掌握肿瘤学研究新进展，了解精准治疗方案下各类肿瘤驱动基因事件的治疗策略。

3.2 MTB诊疗模式对学员的要求同样作为临床教学的另一个主体，学员需要稳固学习肿瘤基础知识，由于肿瘤学专科教学更多地面向肿瘤科研究生、肿瘤科低年资住院医生或是规培医师，大多数学员已掌握肿瘤学基础知识，而MTB模式下需要学员能够扩宽肿瘤学知识面，探索肿瘤前沿，尤其是掌握一些肿瘤转化医学方面知识，如肿瘤分子生物学、肿瘤药学等，循序渐进，由简至难。同时，需要学员增加主动学习能力，通过查阅文献增加对肿瘤精准个体化治疗进展的认识。此外，肿瘤学领域存在海量的知识体系，单一个体在学习过程中不可能做到十全十美且存在知识盲区，因此需要向优秀的同行互动交流学习。一方面巩固已掌握知识，另一方面扩展知识面，发现新问题，与肿瘤相关专家充分沟通交流，交换不同的意见，以科学的精神激发对未知领域探索的激情。

3.3 MTB诊疗模式对教学单位的要求

3.3.1 严格遵守肿瘤临床诊疗规范 与其他学科专业有所不同，肿瘤学相关病种的临床诊疗存在严格的临床诊疗规范指南推荐，而创新的MTB诊疗模式临床实践前提在于严格遵守肿瘤临床诊疗规范指南，按肿瘤诊疗指南与规范进行诊疗。当然该要求在国内大多数肿瘤临床教学中心均得到满足，但在将来的MTB诊疗模式普及中应继续严格遵守该要求，创新的精准治疗方案源于规范的临床诊疗。

3.3.2 组建MTB团队 定期开展MTB教学讨论 目前在国内的多数肿瘤诊疗中心已成立专门的MDT团队，但如果实施MTB模式教学就要求教学单位成立相应的MTB团队，包括肿瘤专科医生、生信专家、分子病理专家等，对于临床教学单位组建MTB团队的困难之处在于缺乏生信专家与分子病理专家，笔者认为解决方法有二：第一，随着肿瘤分子病理学发展，传统病理科医生在新的肿瘤教学培养下已成为具备分子肿瘤相关知识的病理医生，故传统的病理医生在足够分子肿瘤知识的储备下能够承担分子病理专家的角色；第二，聘请合作单位的分子肿瘤研究学者成为团队一员，共同成立MTB团队。MTB团队成立后需定期进行肿瘤教学演示，选择合适病例，定期举办MTB讨论，从课堂中来到临床中去，现场、可视化MTB团队讨论将有助于学员培养MTB诊疗思维。

3.3.3 角色互换 以学员为主题定期进行模拟MTB临床实践讨论 MTB模式教学的目的在于培养学员形成MTB诊疗思维，在教学单位定期举办的MTB讨

论中学习每个MTB成员、不同专业、不同专科角度对肿瘤诊疗的思考，比如生信专家的角色需要从生信角度分析肿瘤患者独特的基因遗传背景，进而为精准治疗用药提供生信理论支持，在角色体验的过程中使学员更真实地明确每个MTB专业成员在MTB讨论中所扮演的作用及其知识储备要求，通过这种角色体验式的教学模式，使MTB临床实践模式深入到肿瘤专科医生的临床思维中。

4 展 望

随着精准医学的发展，MTB诊疗模式已成为肿瘤精准治疗时代下规范化诊疗的体现，也将成为恶性肿瘤临床诊疗决策制定的主要方式。随着肿瘤诊治模式从传统经验医学、循证医学到精准医学的转变[9]，MTB诊疗模式也将带来肿瘤学专科教学的改变，将MTB引入肿瘤专科教学中已势在必行，通过提高学员MTB诊疗思维，以精准治疗为指导，培养能够为患者提供个体化最佳治疗策略的肿瘤学专科医师。