乳腺癌放射治疗不同体位固定方法摆位误差分析*

刘海涛，王君辉，葛彬彬，金建华，常树全，储开岳

（1南通市肿瘤医院放疗科，江苏 226361；2南京航空航天大学核材料学与技术学院）

根据《2020年全球最新癌症负担数据》,乳腺癌已成为全球第一大癌症[1-2]。放射治疗可避免20%乳腺癌患者复发和5%患者死亡[3]。精确放射治疗因剂量适形度高,靶区剂量分布均匀[4],边缘剂量陡峭,对周围正常组织有更好的保护而得到越来越广泛的应用。由于其剂量特点决定了当摆位误差超过靶区勾画时,外放边界值就会导致肿瘤组织受照剂量不足,从而降低肿瘤局部控制率[5]。合理的体位固定技术可以提高摆位的重复性,并减少患者治疗时体位不自主位移,减小分次内的摆位误差。真空垫联合翼型板是临床上理想的胸部肿瘤固定方法,但由于乳腺癌放射治疗可选射野角度范围小,射线相对集中,导致患者后背照射野内皮肤反应严重,乳腺托架能很好解决这一问题[6]。但乳腺托架对患者的强制固定少,摆位重复性差,摆位误差增加,同时因治疗过程中患者不自主位移,加大了分次内摆位误差。本研究选择2018年3月—2020年6月我院行乳腺癌放射治疗患者72例,观察乳腺托架联合U型热塑膜固定方式提高乳腺癌放射治疗精度的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 乳腺癌放射治疗患者72例,随机分成3组,每组24例。A组患者年龄36～68岁,平均44.4±8.3岁;右乳癌11例,左乳癌13例;行保乳手术2例,根治术22例。B组患者年龄32～71岁,平均47.4±11.8岁;右乳癌12例,左乳癌12例;行保乳手术5例,根治术19例(含1例乳房重建)。C组患者年龄27～64岁,平均45.6±8.8岁;右乳癌11例,左乳癌13例;行保乳手术3例,根治术21例(含1例乳房重建)。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均知情同意。

1.2 设备和材料 飞利浦85 cm大孔径CT模拟定位机,医科达Synergy加速器,机载锥形束CT(XVI),科莱瑞迪真空垫(R7507-36NL),Fix翼型板(ArmShutle),Medtec乳腺托架(M147860),Meicen U型热塑膜,海恒加热水箱(HH.w21.800),模拟定位外置激光系统(Dorado CT-4-1-Post)。

1.3 固定方法A组：采用真空垫联合翼型板。嘱患者平躺于真空垫上,双手上举,握住手位置固定杆,使双臂尽量外展,确保腋窝暴露。如需照射锁骨上淋巴引流区,嘱患者头尽量偏向健侧,拉伸颈部皮肤,以降低放疗皮肤反应,塑形真空垫,抽真空定型。B组：采用乳腺托架。乳腺托架平置于模拟机床面,患者平躺,调节头枕参数,使患者自然舒适。调节臂托各项参数,充分暴露患侧腋窝。C组：采用乳腺托架联合U型热塑膜。患者前期固定方式和B组相同,在专用水箱(60～65)℃水内加热U型热塑膜,软化后迅速取出并扣于患者头部用以固定。

1.4 数据采集 放疗时技术员对患者进行摆位,治疗前进行锥形束CT扫描,所得图像与定位图像进行骨性配准,得到三个方向摆位误差,分别记为X1(左右方向),Y1(头脚方向),Z1(前后方向),通过移动治疗床使得X1,Y1,Z1为0,此时认为患者位置准确,对患者进行放射治疗。治疗后进行锥形束CT二次扫描并配准,得到X2,Y2,Z2,此值视为患者治疗过程中的位移。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前三种固定方式摆位误差比较 治疗前A、B组在X、Y、Z方向上摆位误差分别为(0.169±0.066 vs 0.298±0.151)cm,(0.147±0.124 vs 0.461±0.230)cm,(0.160±0.125 vs 0.134±0.093)cm,A组在X、Y方向上摆位误差小于B组,差异均有统计学意义(P＜0.05),两组在Z方向上的摆位误差比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。C组在X、Y、Z方向上摆位误差分别为(0.243±0.144)cm,(0.205±0.177)cm和(0.382±0.319)cm,在X、Z方向上摆位误差大于A组,差异均有统计学意义(P＜0.05),在Y方向上摆位误差与A组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);与B组相比,在Y方向上摆位误差小,Z方向上摆位误差大,差异均有统计学意义(P＜0.05),在X方向上摆位误差与B组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗后三种固定方式摆位误差比较 治疗后A、B组在X、Y、Z方向上摆位误差分别为(0.076±0.091 vs 0.106±0.091)cm,(0.211±0.236 vs 0.370±0.213)cm,(0.179±0.137 vs 0.126±0.102)cm,A组在Y方向上摆位误差小于B组,差异有统计学意义(P＜0.05),两组在X、Z方向上摆位误差的差异均无统计学意义(P＞0.05)。C组在X、Y、Z方向上摆位误差分别为(0.130±0.125)cm,(0.130±0.150)cm和(0.123±0.084)cm,与A组比较,X、Y、Z方向上差异均无统计学意义(P＞0.05),但Y方向上摆位误差小于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 三组患者放疗皮肤反应比较A组患者后背射野内出现皮肤反应,严重的甚至出现皮肤破溃现象,其中A组皮肤破溃7例(29.2%),皮肤发黑3例(12.5%);B组皮肤破溃0例,皮肤发黑4例(16.7%);C组皮肤破溃0例,皮肤发黑4例(16.7%)。A组皮肤破溃发生率高于B组和C组,差异有统计学意义(P＜0.05),A组皮肤发黑发生率与B、C组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

早期提出乳腺托架是为了解决常规两野照射时患者胸廓不水平问题,尽量减小常规两切线野照射下肺的受照体积。随着适形放疗技术的进步,可以通过旋转小机头或者调节多叶准直器来控制照射范围,即使胸廓不水平也可以很好地保护肺组织。

患者治疗前锥形束CT扫描结果可以看作为放疗分次间的摆位误差,是由技术员摆位、患者呼吸引起的器官运动造成,主要应考虑不同固定技术下技术员的摆位重复性[7-8]。患者治疗后锥形束CT扫描结果可以视为放疗分次内的摆位误差,由患者呼吸引起器官运动及治疗中患者不自主位移造成,与不同固定技术的固定效果关系密切。

本研究对比A、B两组治疗前后摆位误差发现,真空垫联合翼型板固定效果优于单纯乳腺托架,与黄家文等[9]研究结果一致。原因可能是真空垫对患者包裹较好,使患者不能够移动。由于乳腺癌放射治疗可选角度范围小,剂量相对集中,从背后入射的射线经过真空垫到达患者体表,导致皮肤剂量升高而发生放射性皮炎,可能会限制患者的后续放疗[10]。乳腺托架包裹性不强,与皮肤接触少,能很好降低放疗皮肤反应,减少放射性皮炎的发生,但其限制小,摆位误差大,分次内固定效果不佳。本研究比较B、C两组治疗前后摆位误差,显示在乳腺托架基础上联合U型热塑膜固定,可减小放疗分次间的摆位误差,说明U型热塑膜固定头部能限制患者随意的头脚方向移动。相较于A组,C组摆位误差较大,但误差在允许范围之内,说明乳腺托架联合U型热塑膜在提高摆位重复性方面不具优势,但分次内体位固定的效果与B组相当。临床可以通过增加锥形束CT次数来提高摆位重复性,减小摆位误差,进而达到真空垫联合翼型板的固定效果。有人提出使用乳腺托架联合体部热塑膜绑定患者[11],但其误差结果以及皮肤反应有待进一步验证。

综上所述,使用U型热塑膜固定患者头部能减小乳腺托架的摆位误差以及治疗过程中患者的不自主位移,结合锥形束CT能达到与真空垫联合翼型板相当的固定效果,在降低患者皮肤反应的同时确保乳腺癌放射治疗的精确度。