误诊为血管外皮细胞瘤的鼻腔鼻窦恶性肿瘤1例及文献复习

刘蓉蓉，赵 彦，秦喜昕

重庆市北部宽仁医院耳鼻喉科，重庆 401120

鼻腔鼻窦血管外皮细胞瘤(SNTHPC)是一种罕见的交界性肿瘤，部分具有侵袭倾向，需与梭形细胞增生为主的低度恶性肿瘤相鉴别，容易误诊。本科室近期收治1例巨大鼻腔鼻窦占位患者，初步病理诊断为血管外皮细胞瘤(HPC)样瘤，但窄带成像术(NBI)鼻镜检查结果与其特征不符，因而对肿瘤性质产生疑问，再次活检及手术后病理检查结果证实为低度恶性肌纤维母细胞瘤。现将该病例诊疗经过阐述如下。

1 临床资料

患者于2020年8月开始无明显诱因出现右眼充血发红，伴疼痛、异物感、溢泪、右侧鼻阻、多黏涕、擤鼻困难，辗转于多家医院眼科，均诊断为“病毒性结膜炎”，予抗感染治疗，无效。2020年11月患者因右侧鼻阻进行性加重，并逐渐出现右侧眼球外突，视力进一步下降，就诊于本院耳鼻喉科，鼻腔鼻窦增强CT检查发现：(1)右侧鼻腔-筛窦区软组织肿块，多发囊变坏死区，临近眼眶内侧壁、右侧筛板、右侧上颌窦入口、右侧中上鼻甲多发骨质破坏，颅内未见明显受侵，考虑恶性肿瘤性病变；(2)右侧额窦、双侧上颌窦炎症。鼻内镜下活检病理检查结果提示：左侧鼻腔息肉，右侧鼻腔考虑肿瘤性病变。免疫组织化学结果显示：黏膜下间短梭形至卵圆形细胞增生，异型性小，细胞呈旋涡状排列，血管丰富。结合免疫组织化学和形态学检查倾向鼻腔鼻窦HPC样瘤。

患者入院后，于本院耳鼻喉科复查鼻内镜，普通白光模式下见右侧中鼻道黄色干痂附着，清除分泌物见中鼻道淡红色息肉样新生物增生、阻塞，新生物表面黏膜充血、尚光滑，触之质地较韧，不易出血。切换至NBI模式下观察，发现右侧鼻腔新生物表面的微血管排列混乱、密集并扩张成扭曲的蚯蚓状及大斑点。与HPC样瘤富含蚯蚓样扩张静脉且无异常乳头内毛细血管袢(IPCL)的NBI镜下特点不相符，而更符合恶性肿瘤NBI镜下表现。

为进一步对肿瘤性质加以鉴别，复查鼻腔鼻窦增强CT/MRI，均提示：右侧鼻腔鼻窦新生物血管强化不明显，呈浸润性生长，眶内侧壁、颅底、上颌窦及鼻中隔骨质均有破坏，并向眶内及对侧鼻腔膨出，新生物中心部分可见液化坏死，而并未见到HPC样瘤特征性的不均匀强化表现。

CT及MRI检查结果提示，HPC样瘤诊断依据不足，于是在鼻内镜下再次活检。术中发现新生物表面较光滑，质地较韧，触之不易出血，钳取表层组织后渗血明显，但肾上腺素棉片压迫收缩后可有效止血，这也与HPC极易出血且出血不易控制的特点不符；新生物深部组织质地较脆，易钳取。活检术后病理检查结果提示：右侧鼻腔鼻窦梭形细胞病变，呈条束状排列，细胞有中度异型，可见少数核分裂象，表面黏膜糜烂伴血管瘤样增生。推测是低度恶性梭形细胞软组织肿瘤，结合免疫组织化学检查结果，考虑为低度恶性肌纤维母细胞肉瘤。

第1次病理检查结果出现偏差，考虑是因为肿瘤质地比较坚韧，局部麻醉下钳取困难，导致活检深度不够，仅钳取到肿瘤表层组织所致。这种情况在肿瘤诊断中比较常见，尤其是体积比较巨大的肿瘤，各部位组织的性质可能存在差异，有时需多次活检才能最终明确肿瘤性质。患者后到他院行手术治疗，术后病理检查结果证实为鼻腔鼻窦低度恶性肌纤维母细胞肉瘤。

2 讨 论

HPC是一种极少见的纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的中间性肿瘤，可发生于全身各器官系统，发生于鼻腔鼻窦者极为少见，国内外文献多为个案报道[1]。

SNTHPC好发于60～70岁老年人，无明显性别差异，病因不明，与其他软组织来源的HPC相比，具有低度恶性倾向，预后良好[2-3]。SNTHPC早期以非特异性临床症状为主，常表现为单侧鼻塞、涕中带血/鼻出血、嗅觉减退，随着肿瘤的发展，逐步出现邻近器官受累症状，如眼球突出、溢泪、视力下降、头痛等。肿瘤组织也可分泌异位激素，临床上偶见高血压、低血糖和女性男性化性征。鼻内镜下一般表现为淡红色新生物，易误诊为鼻息肉或血管瘤[4]。组织学上，SNTHPC由梭形细胞组成，呈束状、片状、或席纹状排列，以鹿角状血管和肿瘤间红细胞外渗为特征，可见轻度细胞异型性，偶见核分裂象[2,5]。大多数肿瘤SMA、MSA、Vimentin、β-catenin阳性，而Desmin、CD34、Bcl-2、CD99、CD117、CK阴性[2]。本病例SMA、Vimentin、β-catenin为阳性，SATA-6为阴性，而CD34、Bcl-2、CD99为阳性，与文献[2]报道不完全一致。CD99及Bcl-2作为HPC最敏感的标志物之一，尽管其特异性相对较差，但仍然是判断肿瘤性质的重要依据[6]。

SNTHPC还需与其他良性/交界性血管丰富的梭形细胞病变相鉴别，如分叶状毛细血管瘤、孤立性纤维瘤(SFT)、平滑肌肿瘤和血管纤维瘤等。一般说来，鼻咽血管纤维瘤多发生于25岁以下的青年人，男性多见，以反复发生的致死性鼻出血为特征和主要诊断依据，严禁随意活检。术后组织标本表现为丰富的分枝状血管网和稀疏的纤维组织间质，肿瘤细胞不表达 β-catenin、CyclinD1[7]。SFT则具有特征性的“无结构样”结构[8-10]。平滑肌肿瘤则细胞呈梭形束状排列，低倍镜下表现出更多的嗜酸性胞质特征，表达H-caldesmon 及 Desmin等特异性平滑肌肿瘤标志物[11]。

由于SNTHPC比较少见，其影像学特征文献报道较少。廉姗姗等[1]研究认为，SNTHPC与原发于其他部位的HPC相比较，更加具有良性倾向，MRI是主要检查方法，其在T2WI上以等信号为主的特点，有助于与鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦肿瘤等疾病相鉴别。CT检查显示，SNTHPC较少发生周围骨质破坏，与上颌窦癌周围骨质虫蚀状破坏的表现不符。由于SNTHPC可造成鼻窦引流受阻，引发鼻窦及周围黏膜炎症，在增强CT/MRI扫描时，炎症组织可与瘤体同时强化，从而造成肿瘤范围较实际扩大的误判，手术前需结合CT/MRI平扫图像仔细甄别。

HPC的病理及影像学特征还可以参考文献报道较多的颅内HPC[6]。2016年WHO将SFT和HPC归为同一类，称为SFT/HPC肿瘤，二者均存在12q13基因断裂倒置，STAT6为其高度特异性肿瘤标志物[12]，但也有STAT6表达为阴性，根据肿瘤行为学及病理学特点确诊为原发性脊髓SFT/HPC的罕见病例报道[13]。颅内HPC血供丰富，在影像学上极易与脑膜瘤，尤其是血管型脑膜瘤混淆，二者在生物学特性上截然不同，脑膜瘤为良性病变，而HPC具有明显的侵袭性，手术切除后易复发，并可发生颅外转移。有研究认为，由于HPC生长较为迅速，更易出现分叶状外观，瘤体内更易出现局灶性坏死而呈现囊性变，MRI影像表现为不均质强化，HPC可以侵蚀周围颅骨引起颅骨增厚等改变，但较少钙化，肿瘤实质平均ADC值<1.05×10-3mm2/s；此外，由于HPC生长迅速，其对脑膜刺激的时间较脑膜瘤短，程度较脑膜瘤轻，所以无“脑膜尾征”也可以作为HPC与脑膜瘤的鉴别点[14]。

目前，关于HPC的临床病理生理学机制和预后尚不十分清楚。多因素分析表明，手术是治疗HPC的首选和有效的方法，治疗效果明显优于放疗和化疗(临床实用性HR=0.15，95%CI：0.05～0.41，P<0.001)。手术联合放疗并不能提高患者生存率，手术联合化疗患者生存率较单纯手术者更低[15]。

本病例双侧鼻腔均有息肉样新生物，肉眼难以分辨其性质，外院第1次活检已经明确左侧鼻腔新生物为炎性息肉，右侧鼻腔新生物则考虑为HPC样瘤，后者多为良性或交界性肿瘤，且肿瘤间质血管丰富。NBI鼻镜虽然没有发现典型的IPCL，却发现肿瘤表面呈现出恶性肿瘤样杂乱的血管纹，增强CT/MRI未见高度强化，缺乏肿瘤内流空血管影等特征性表现，故引起笔者对HPC样瘤的病理诊断产生了怀疑。第2次活检及最终手术后病理诊断均证实该患者为低度恶性肌纤维母细胞肉瘤。由此说明，NBI内镜检查对于确定肿瘤性质和诊断方向具有重要意义。SNTHPC与其他富含梭形细胞的交界性/低度恶性肿瘤鉴别诊断难度较大，有时需反复多次活检，辅以免疫组织化学验证，才能最终明确肿瘤性质。

术前病理诊断至关重要，直接决定了手术方式的选择，误诊导致切除不彻底是术后复发的主要原因。HPC预后总体较好，少数病例可出现侵袭性特征[16]。

总之，HPC属于属中间型或低度恶性肿瘤，恶性者称为“血管外皮肉瘤”，恶性者与其他类型的恶性肿瘤在诊断上更加不易区分，早发现、早期彻底手术切除至关重要。