军事飞行人员腰椎峡部裂特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：王建昌，崔 丽，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

腰椎峡部裂是指腰椎单侧或双侧椎弓峡部骨质缺陷、不连续，其在一般人群中发生率约为5%，运动员发生率约为8%[1]，飞行员发生率约为3.88%[2]。Mays[3]报告360例成人腰椎峡部裂，48.3%见于腰5节段，24.1%见于腰4节段，10.3%见于腰3节段。腰椎峡部裂可单侧发病，但双侧发病更多见。

美军2019年2月的资料显示，共有193例飞行人员因腰椎峡部裂申请特许飞行，合格153例，其中FCⅠ/ⅠA类6例、FCⅡ类85例、FCⅢ类62例[4]。我军既往招飞体检仅使用腰椎X线检查进行普查，存在一定的漏诊，2019年、2020年空军特色医学中心招飞体检资料显示，定选阶段腰椎峡部裂的检出率分别为1.50%、1.45%，部分仍给予招飞体检合格。现行飞行人员体格检查标准中本病无具体的医学鉴定条款，高性能歼击机和高性能武装直升机飞行员改装体检规定，腰椎峡部裂无椎体滑脱者合格，滑脱在Ⅰ度以内个别评定，滑脱超过Ⅰ度不合格[5-6]。在实际执行过程中，滑脱8%以下者给予改装飞行合格，滑脱9%以上者评定为改装飞行不合格。近年来随着对前期改装体检飞行员随访资料的总结，对脊柱问题有了新的认识。空军特色医学中心于2010年1月- 2019年12月共有38例腰椎峡部裂(滑脱9%～25%)飞行人员申请特许飞行，借鉴外军做法和我军10余年改装体检的循证医学证据对其进行特许医学鉴定，29例给予特许飞行合格，其中歼击机飞行员24例，直升机飞行员5例。由于其他机种飞行人员未进行脊柱影像学普查，腰椎峡部裂可能存在漏诊，且随着影像学检查的进展其检出率呈上升趋势，需提出规范完整的特许医学鉴定原则。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员腰椎峡部裂的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据(并发腰椎间盘突出症手术者不在本指南范围)。

二、诊断

(一)诊断依据

1. 病史 主要症状包括腰骶部疼痛，多表现为钝痛；坐骨神经受累时出现下肢放射痛和麻木；若神经受压或合并腰椎管狭窄则可出现间歇性跛行；滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。部分患者可无任何临床症状[7]。

2. 体格检查 腰椎峡部裂不伴椎管狭窄和椎间盘突出时，可有滑脱节段腰椎旁轻压痛，直腿抬高试验多为阴性；伴椎管狭窄时，可有跛行步态，甚至站立和行走困难、腰部畸形、活动范围受限等；伴椎间盘突出时，局部可出现压痛或叩击痛，间接诱发下肢的放散痛，直腿抬高试验多为阳性。滑脱较重的患者可能出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路摇摆等[8]。

3. 其他检查 肌电图、神经传导速度等检查可以观察脊髓和周围神经的电生理改变，以及神经压迫损伤情况，但特异性不高。

4. 影像学检查 腰椎正侧位及双斜位X线检查是最基本的影像学检查。CT检查可以多层面、多方位重建，获得病变的最佳视角，明显提高腰椎峡部裂的检出率和准确率，在显示椎弓峡部皮质断裂方面有优势[9]。MRI检查可以显示椎弓根部骨髓腔水肿征象，检出椎弓峡部裂前期的应力性损伤、椎间孔内神经根水肿以及椎管继发性改变[10]。骨骼单光子发射计算机断层扫描是监测成骨活动最敏感的成像技术，有利于早期发现椎弓峡部应力性损伤[11]。

5. 航空医学相关检查 腰椎动力位(前屈、后伸)X线检查，用于早期检出腰椎峡部裂伴发的腰椎滑脱，并判断前屈、后伸位的椎体位移情况。MRI运动成像，可以显示腰椎运动过程中峡部裂、椎体滑脱、椎间盘突出的变化情况，用于腰椎生物运动力学评估。

(二)诊断

1. 分类诊断 根据影像学表现，腰椎峡部裂分为活动性和非活动性。活动型腰椎峡部裂，继发于应力性损伤或应力性骨折，急性活动性腰椎峡部裂患者可以通过治疗得到治愈或明显缓解；非活动型腰椎峡部裂为慢性椎弓峡部不连，多由于先天性发育所致[12-14]。

2. 分期诊断 骨折所致腰椎峡部裂者，初始期可见峡部骨折线，进展期可见断端间隙增宽，终末期可见假关节形成。

3. 分级诊断 依据滑脱程度，小于25%为Ⅰ度，26%～50%为Ⅱ度，51%～75%为Ⅲ度，超过75%为Ⅳ度滑脱。依据腰椎间盘病变可分为腰椎间盘膨出、突出、脱出以及髓核游离，军事飞行人员常见腰椎间盘膨出和突出。依据椎管狭窄情况分为：Ⅰ度(轻度)腰椎椎管狭窄，硬膜囊轻度受压，马尾神经清晰可辨；Ⅱ度(中度)椎管狭窄，硬膜囊中度受压，部分马尾神经受压，二者之间无法区分；Ⅲ度(重度)椎管狭窄，硬膜囊重度受压，无法辨别马尾神经[12-14]。

三、治疗

(一)保守治疗

无临床症状者注意加强腰背肌锻炼即可。年轻、病程较短、症状轻、Ⅰ度滑脱或伴有基础性疾病者，采取保守治疗，包括卧床休息、适当控制日常活动、加强腹部及腰背部肌肉训练、避免腰椎过屈或过伸、进行躯干稳定性锻炼、佩戴胸腰支具、物理治疗和中西医结合正骨治疗等[15-17]。

(二)手术治疗

保守治疗6个月以上症状无缓解，出现严重腰痛，影像学显示腰椎明显失稳或伴有腰椎滑脱，伴腰椎管狭窄，或不伴腰椎管狭窄但出现神经根受压/马尾神经综合征者，均需要手术治疗。常见手术治疗方式包括神经减压、腰椎滑脱复位、椎间植骨融合内固定术和腰椎峡部裂修补术等[18-19]。

(三)航空医学特色治疗

应关注椎间盘突出方向和严重程度，向侧后方突出，容易压迫神经根，出现下肢疼痛症状。飞行人员一般先采取保守治疗，空军特色医学中心开展的冯氏手法治疗结合中药外敷，对腰椎峡部裂伴发椎间盘突出的飞行人员具有较好的效果[20]；如需手术则尽可能采用微创治疗。

四、航空医学关注点

(一)腰椎峡部裂对飞行的影响

腰椎峡部裂所引起的腰腿部疼痛不适，可能分散注意力，影响空中操作，严重者可能会引起失能，直接威胁飞行安全[4]。

(二)航空环境对疾病的影响

长时间坐位、加速度、振动等可能加重脊柱退变及椎体滑脱。大载荷突然作用于脊柱受力薄弱的腰椎峡部裂处，可能导致脊柱失稳以及脊柱负荷性损伤，诱发更明显的临床症状，甚至出现脊柱活动受限，危及飞行安全[4]。

以上疾病对飞行的影响和航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)飞行人员患腰椎峡部裂达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定。

1.体检发现的双侧椎弓峡部裂伴Ⅰ度椎体滑脱(滑移程度为9%～25%)，椎管无狭窄或轻度狭窄，临床无症状和体征；

2. 体能测试达标，测试结束后无异常；

3. 歼击机飞行员离心机检查结果达到所飞机种加速度耐力要求，测试结束后无异常；

4. 地面观察时间不短于3个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，除高性能歼击机、高性能武装直升机飞行员外，其他飞行人员也可由设有空勤科的军队医院组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定[20-21]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患腰椎峡部裂的飞行人员在首次特许飞行合格后，需一定时间的动态随访，以判定腰椎峡部裂的稳定性、飞行耐力的变化情况、飞行对腰椎峡部裂的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检要求进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，12个月返设有空勤科的军队医院复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每12个月返设有空勤科的军队医院或疗养机构复查，共2次，结论为飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)武装直升机飞行员、歼击机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，12个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每12个月返空军特色医学中心复查，共2次，结论为飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

根据不同机种、不同人员随访要求进行随访，全面评估症状及影像学变化，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中腰椎峡部裂相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医对诊断为腰椎峡部裂的飞行人员按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，询问相关症状，监督日常训练，指导开展腰背肌强化训练，并记录在飞行人员体检本上。发现异常情况及时转诊。

2. 场站医院(卫生队) 小体检时，关注有无腰椎峡部裂相关症状及体征。发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

年度大体检时，关注有无相关症状及体征，必要时进行影像学评估。发现异常情况进行相应处置，必要时及时转诊。

执笔作者：李相生、张金龙、杜俊杰

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、崔丽(空军特色医学中心)、杜俊杰(空军特色医学中心)、傅卫红(空军第九八六医院)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李春宝(解放军总医院第一医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张金龙(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)