军事飞行人员甲状腺功能减退症特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：崔 丽，王建昌，徐先荣

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少，或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。根据疾病严重程度不同，分为临床甲减和亚临床甲减。根据病因进行分类，分为原发性甲减、继发性甲减、消耗性甲减和甲状腺激素不敏感综合征。原发性甲减约占全部甲减的99%，桥本甲状腺炎、甲状腺手术和甲亢131I治疗是其常见原因[1]。甲减患病率与促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。国外报道甲减的患病率为5%～10%，亚临床甲减患病率高于临床甲减[1]。美国国家健康与营养状况调查(NHANESⅢ)以年龄＞12岁的普通人群为调查对象，TSH正常上限设为4.5 mIU/L，发现亚临床甲减的患病率为4.3%，临床甲减患病率为0.3%[2]。根据2010年我国十个城市甲状腺疾病患病率调查，以TSH＞4.2 mIU/L为诊断切点值，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%[3]。

甲减也是飞行人员常见的内分泌疾病之一。截至2018年10月美军共有1 316例涉及甲减申请特许医学鉴定的案例，共1 162例给予飞行合格，其中FCⅠ/ⅠA类29例、FCⅡ类497例、FCⅢ类518例、地面控制人员13例、空中交通管制员94例、导弹操作员38例[4]。我军飞行人员群体中也有一定比例的甲减患者，既往资料显示67例甲状腺疾病患者中有2例系甲减[5]。根据空军特色医学中心资料，2010年1月- 2019年12月因病住院飞行人员中有25例诊断为原发性甲减，借鉴外军做法和我军实际情况对其进行特许医学鉴定，特许飞行合格17例，其中歼击机飞行员10例、运输机飞行员1例、直升机飞行员4例、空中战勤和技勤人员2例。我军现行飞行人员体格检查标准规定甲减飞行不合格[6-7]。近年来，随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大，甲减检出率的增加，临床治疗效果的提升，申请特许飞行者可能会增多。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员甲减的诊断治疗，重点是为航空医学鉴定提供参考依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 甲减一般发病隐匿，大部分患者缺乏特异症状和体征，症状表现取决于甲状腺激素缺乏的程度以及疾病发展的速度。常见症状包括乏力、不耐寒、体质量增加、便秘、皮肤干燥、性欲减退、女性月经紊乱、男性勃起功能障碍，也可出现反应迟钝、抑郁、冷漠、头痛、关节痛、肌痛、劳力性呼吸困难、脱发、声音嘶哑等。亚急性甲状腺炎患者还可有发热、颈前区疼痛或咽部不适等症状。此外，还需要询问甲状腺疾病史及家族史、手术史、用药史、饮食习惯、外伤史等协助进行病因学诊断。

2.体格检查 典型体征可有表情呆滞、颜面或眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤温度低，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢，可出现胫前黏液性水肿。视诊和触诊可能有甲状腺肿大、质地改变。

3.实验室检查 甲状腺功能(简称甲功)评估包括血清TSH、总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体是协助诊断自身免疫性甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎等)的主要指标。必要时进行血泌乳素、卵泡刺激素、黄体生成素、皮质醇水平测定，以鉴别诊断垂体功能减退引起的甲减[8]。

4.影像学检查 甲状腺超声检查可显示甲状腺形态特征，如不均质改变可为桥本甲状腺炎提供依据。甲状腺同位素扫描检查可协助寻找异位甲状腺(舌骨后、胸骨后、纵隔内和卵巢甲状腺等)。心脏超声用于心功能评估，明确是否存在心脏相关合并症。颈部及下肢血管超声，协助评估是否存在动脉粥样硬化等合并症。鞍区MRI检查可明确继发性甲减是否存在垂体病变。

(二)诊断标准

1.分类诊断 原发性甲减是由于甲状腺腺体本身病变所致，血清TSH增高，TT4、FT4降低或正常。继发性甲减是由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或TSH产生、分泌减少所致，血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变[8-9]。

2.分级诊断 临床甲减指血清TSH增高，TT4、FT4降低。亚临床甲减指血清TSH升高且FT4、TT4正常。亚临床甲减根据TSH水平，分为轻度亚临床甲减(TSH <10 mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH ≥ 10 mIU/L)。

三、治疗

(一)内科治疗

左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物，一般需要终身服用。亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎者的甲功多可自行恢复，应密切复查甲功，以便及时调整药量或停药。重度亚临床甲减，给予L-T4替代治疗；轻度亚临床甲减，如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗，不伴有上述情况，定期监测TSH的变化[1]。

(二)其他治疗

亚急性甲状腺炎引起的甲减，如合并发热、颈前区疼痛，可使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素进行对症治疗。垂体功能不全引起的继发性甲减，如合并肾上腺皮质功能不全，需优先进行糖皮质激素替代治疗。甲状腺癌切除术后引起甲减的治疗参考军事飞行人员甲状腺癌特许飞行指南。

(三)航空医学治疗特色

甲减给予L-T4替代治疗后，临床症状可以迅速得到缓解，但重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间。因此，飞行人员治疗后需密切监测甲功。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

无症状的甲减临床表现隐匿，可能延误诊断，随着疾病进展出现乏力、反应迟钝、淡漠、抑郁等，可能影响飞行人员接收和理解指令、快速反应；关节痛、肌痛等症状，可能干扰肢体活动，影响空中操作；甲减的急性并发症——黏液水肿性昏迷，可能引起失能，直接威胁飞行安全[7,10]。

(二)航空环境对疾病的影响

飞行过程中的高强度、高负荷可能会加重甲减所致的疲乏、劳力性呼吸困难等，使飞行人员难以胜任飞行工作。空中缺氧、噪声等因素，使甲减飞行人员注意力更加难以集中，反应力下降，影响飞行安全[4,10]。

以上疾病对飞行的影响和航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患甲减飞行人员经系统、规范治疗，达到如下要求，对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(甲状腺癌切除术后所致甲减相关内容在后续军事飞行人员甲状腺癌特许飞行指南中叙述)。

1.症状、体征消失；

2.甲功恢复正常且稳定；

3.无其他合并症；

4.歼击机飞行员离心机检测达到不同机种所需加速度耐力要求，运动心肺功能评估正常；

5.地面观察时间不短于3个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定[11]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患甲减的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定甲减治疗后的稳定性(特别是补充甲状腺激素的剂量是否合适)、飞行耐力的恢复情况、飞行对甲状腺功能的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格，3个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 3个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)武装直升机飞行员、双座歼击机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格，限双座，3个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)歼击教练机飞行教员、单座歼击机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格，限双座，3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心复查，共3次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，询问病史和体格检查的同时，全面评估甲功、甲状腺超声、心脏及下肢动脉超声、心理状态，判定是否可以回归常态飞行，并为修订军事飞行人员体格检查标准中甲减相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室 航医负责飞行人员甲减治疗期间及恢复飞行过程中各阶段的观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察、记录，包括观察甲减相关症状，监督管理服药情况，按随访时间要求复查甲功，并记录在飞行人员体检本。发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队) 小体检时，关注甲减相关症状，并按随访要求进行甲功复查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

空军所属医院对处于中期随访观察的空中技勤和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员进行评估，判定能否恢复常态飞行。回归常态后，各医疗和疗养单位年度大体检时，注意各类飞行人员甲减相关症状，全面评估甲功、甲状腺超声、心脏及下肢动脉超声、心理状态等。发现异常情况进行相应处置，必要时转诊。

执笔作者：杨彩哲，朱迪

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、方毅(解放军总医院第五医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、朱迪(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)