孙冰教授治疗早发性卵巢功能不全的经验探析

胡 申 孙 闵 张 丽 刘善军

(1济宁医学院中西医结合学院，济宁 272013；2济宁医学院附属医院，济宁 272029)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降等[1]。POI是妇科疑难病症，可导致女性提早绝经、不孕，影响生活质量。目前西医治疗主要以激素替代疗法维持月经来潮，具有一定的副作用，难以持久治疗。

古代中医学著作中虽未提及该病名，但描述了与现代卵巢早衰类似的表现，如《素问·阴阳别论》就提到“女子不月”“月事不来”，清代《傅青主女科》曰：“经云：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”就些都是对类似卵巢早衰闭经现象的描述。

根据POI的主要临床症状，可将其归为中医月经病、妊娠病和妇科杂病等范畴。

孙冰教授从事中西医教学与临床30余年，临床经验十分丰富，特别擅长内分泌疾病、妇科疾病及脾胃病等，尤其是对POI的治疗有独到的见解。很多患者经过诊治以后卵巢功能得到改善，有一部分还顺利怀孕生产。孙冰教授认为该病发生主要起于阴阳失调，体现在月经周期失调，治疗重在调整阴阳，恢复正常的月经周期。现将孙冰教授治疗POI的经验,结合案例介绍如下。

1 病因病机

孙冰教授认为该病本于肾虚，关键在天癸不足，起于阴阳失调。肾虚日久气血运行失调，形成各种病理产物，又兼以肝气郁结、瘀血阻滞等实邪。

1.1 本于肾虚，关键在天癸不足，起于阴阳失调

肾藏精功能在生殖功能中起决定作用。生殖能力成熟后会产生“天癸”这种精微物质，其具有促进性腺发育、性成熟的作用[2]。女性主要表现为月经如期而至。当先天不足，后天失养时，肾中精气不足，导致天癸耗竭，冲任虚衰，胞宫失养，引发卵巢早衰[3]。

肾中阴精保证卵子的培育，肾中阳气是成熟卵子的排出激发要素，卵子能够正常的生长、成熟及排出，需要肾中真阴充实，真阳旺盛。肾阴不足，卵子生长成熟障碍；或肾阳不足，则鼓动、转化受阻，均可导致月经失调。肾中阴阳虚衰或者不平衡，引起卵子培育或/和排出障碍，所以肾虚基础上的阴阳失调是本病发生的重要病机[4]。

1.2 标实以肝气郁结、瘀血阻滞等为主

肝主要功能主疏泄，调畅气机，使气血的运行调畅；肝之疏泄失常，气滞血郁，冲任、脉络阻滞，出现月经后期，甚则闭经[5]。现代人生活、工作压力大，长时间不能受孕，女性往往承受较大的心理压力，则加重肝气不疏，导致气机不畅；肝郁克脾，脾弱则气血生化乏源，冲任血海更加空虚，经血下行过少，可致月经过少、闭经、不孕[6]。

2 治疗经验

孙冰教授认为POI以肾虚为主，兼肝气郁结、气滞、血瘀、痰湿等。肾虚又有阴阳虚衰程度的不同，治疗以辨体分期补肾法，兼顾祛邪。肾阴虚者，临床表现为月经后期，月经量少，甚至月经停闭不行；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，甚则潮热、汗出，心烦、失眠，阴中干涩；舌红，苔少，脉沉细数。治当滋阴养血调经。阴虚者需注重经后期的滋阴固本治疗。孙冰教授认为这一时期，阴与精皆亏虚，故应养血养阴相结合。治宜养血滋阴，以八珍汤加减，酌情加入枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草等补肝肾益精血之品。肾阳虚者，临床表现为月经后期，月经过少，色淡暗，质稀，甚则出现月经停闭、不孕；伴腰膝酸冷，畏寒肢冷，性欲淡漠，带下量多清稀如水，小便清长，夜尿频数，面唇色黯淡；舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治以温肾暖宫，调补冲任。阳虚者强调经前期的助阳治疗。方用补肾助阳法，以归肾汤为基础，加续断、杜仲、山药温肾助阳。若阳虚明显,则须加入补阳较强的方药,如重用巴戟天、鹿角霜等。肾虚血瘀者，临床表现为月经后期，月经量少，色暗有血块，经行腹痛，甚至闭经；舌紫暗舌边有瘀点，脉涩。治当益肾活血，化瘀调经。肾虚血瘀者在补肾基础上注重通调，应注重行经期、经间排卵期的活血化瘀治疗，孙冰教授常用自拟调经活血汤加减，排瘀促新。经间排卵期“促排”，推动转化，排出卵子，常用自拟促排方加减治疗，善用苏木、莪术等活血化瘀之品。

3 验案举隅

案一：冯某，女，28岁，2015年1月24日初诊。

患者婚后未避孕未孕1年余。2014年5月在当地医院自然周期B超监测示卵泡发育及破裂正常，经指导同房未孕。月经13岁初潮，5～6d/27～28d，量少，色暗红，无血凝块。末次月经2015年1月23日，腹痛、腰痛，经量少，色暗。2015年1月8日行冻胚移植未成功。纳眠可，二便调。辅助检查：2014年9月6日血FSH 21.93mIU/ml E2 307pg/ml LH 10.65mIU/ml。刻下见舌体胖大细颤，舌质红，舌底稍瘀，苔薄腻，脉细滑。中医诊断为不孕症、月经量少，证属气血不足，痰湿血瘀。给以补气养血，化湿祛瘀之法。处方：赤芍15g，川芎10g，干姜6g，红花10g，桂枝10g，小茴香6g，桃仁12g，续断10g，杜仲10g，益母草20g，香附12g，元胡15g，白芍15g，川楝子10g，红藤15g，3剂，每日1剂，水煎200ml，早晚温服。

2015年2月1日二诊：患者无不适，舌底稍瘀，苔薄腻，脉细滑。处方：熟地24g，山药20g，山芋肉12g，茯苓15g，党参20g，白术15g，麦冬20g，女贞子12g，旱莲草12g，菟丝子15g，枸杞子15g，桑寄生15g，木香6g，续断10g，6剂。

2015年2月8日三诊：稍有腰痛。处方：杜仲10g，菟丝子15g，枸杞子15g，熟地15g，山药20g，茯苓15g，当归12g，山芋肉12g，鹿角霜15g，党参20g，白术15g，木香6g，红花10g，续断10g，6剂。

2015年2月15日四诊：腰痛减轻，舌红，舌底稍瘀，苔薄白，脉弦细数。处方：麦冬15g，香附12g，牡蛎30g先煎，炙甘草10g，杜仲10g，菟丝子15g，枸杞子15g，熟地15g，山药20g，当归12g，山茱萸12g，党参20g，白术15g，木香6g，荔枝核15克，6剂。

2015年2月24日五诊：舌红，舌底稍瘀，苔薄，脉细滑。2015年2月24日：孕酮P19.16ng/ml，绒毛膜促性腺激素1248mIU/ml。诊为早孕，证属气血不足，给予保胎药剂善后，于2015年10月22日顺利生产。

按语：患者以“不孕”为主诉就诊，经过较长时间的西医治疗效果不佳。证见经行腹痛、腰痛，经量少，色暗，脉象细滑，此属气血亏虚，兼有湿瘀。初诊时恰逢月经第2天，处于行经期，予少腹逐瘀汤为主，加用补肾活血调气之品。二诊为经后期，给予补气养血的八珍汤，加入女贞子、旱莲草、枸杞子等滋养阴血之品。三诊已至经前期初期，以归肾汤为底，加鹿角霜、菟丝子、杜仲滋补肝肾，益精填髓。四诊为经前期后期，仍以补肾为主，少佐调气药。治疗经过一个月经周期，患者顺利受孕生产。

病案二：朱某，女，27岁，2018年7月29日初诊。

患者近1年来月经量少。平素月经周期28～30d，末次月经2018年7月22日，月经量少，色暗有血块。2016年10月结婚，2017年2月1日行胚胎停育清宫术。2018年3月生化妊娠1次。双方染色体核型正常。2018年5月5日于本院行宫腔镜检查：大致正常宫腔。2018年7月29日阴道B超(卵泡监测)示EM：3.2mm(B)Rov：29mm×16mm，卵泡直径：10mm×1，5.5mm×1，(3～5)mm×4，2mm×1。Lov：34mm×28mm，卵泡：12mm×1，(10～10.5)mm×3,9.5mm×1，(7～8)mm×4，(3～5)mm×4。既往有垂体瘤病史，现停溴隐亭1年8个月，复查泌乳素正常。刻下见舌体胖大细颤，舌质红，舌底瘀，苔薄腻微黄，脉弦细。中医诊断为月经量少，证属气血两虚湿瘀化热。西医诊断为薄型内膜、自然流产史。处方:北刘寄奴15g，麸炒白术15g，当归10g，菟丝子30g，女贞子20g，旱莲草15g，党参20g，炙甘草10g，黄精30g，熟地20g，麸炒山药20g，山芋肉12g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鳖甲30g先煎，怀牛膝10g，5剂。每日1剂，水煎200ml，早晚温服。

2018年8月5日二诊：阴道B超(卵泡监测)示EM：8mm(B)Rov：31mm×23mm，内见10mm×9mm液囊透声差，卵泡直径：15mm×1，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov：44mm×29mm，卵泡：22mm×1内见分隔，16.5mm×1，14mm×1，12mm×1，10mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。子宫后方积液29mm×23mm。处方：淫羊藿10g，醋鳖甲20g先煎，旱莲草15g，当归10g，青皮10g，柴胡10g，女贞子15g，红花10g，苏木10g，桑寄生15g，炙甘草6g，麦冬20g，天冬15g，党参15g，皂角刺10g，3剂。

2018年8月9日三诊：2018年8月8日阴道B超(卵泡监测)示EM8.3mm(B)Rov内见10mm×9mm液囊透声差，卵泡直径15mm×1已破，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov卵泡22mm×1已破，16.5mm×1已破，14mm×1已破，12mm×1已破，10.5mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。处方：佛手10g，杜仲10g，菟丝子15g，枸杞子15g，山芋肉12g，山药20g，当归10g，熟地20g，醋鳖甲20g先煎，淫羊藿15g，麦冬20g，天冬15g，党参20g，酒黄精20g，桑寄生15g，甘草6g，6剂。

2018年8月16日四诊：自觉乳头疼痛，伴乳胀。监测5个优势卵泡(8月8日监测)已破。今晨感咽部有痰、轻微咳嗽。现舌体胖大细颤，舌暗红，舌底稍瘀，苔薄腻微黄，脉弦细左尺滑。处方：麸炒白术15g，桑寄生15g，黄芩10g，盐菟丝子15g，熟地黄18g，当归9g，党参15g，黄芪30g，醋香附10g，砂仁6g后下，麸炒山药20g，佛手10g，炙甘草10g，阿胶6g，6剂。

2018年8月26日五诊：末次月经，2018年8月19日。现舌体胖大细颤，舌淡红，舌底瘀有1处溃疡，苔薄腻，脉弦细滑。处方：合欢花6g，淫羊藿10g，当归10g，菟丝子30g，女贞子20g，旱莲草15g，党参20g，炙甘草10g，黄精20g，熟地20g，麸炒山药20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鳖甲30g先煎，北刘寄奴15g，5剂。

2018年8月30日六诊：舌体细颤，舌红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：2018年8月29日阴道B超(卵泡监测)示EM：6mm(B)Rov，40mm×22mm；卵泡直径：18mm×1，11mm×1，12.5mm×1，6mm×2。Lov：31mm×18mm，卵泡：7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。处方：麦冬20g，天冬15g，当归10g，菟丝子30g，女贞子20g，旱莲草15g，党参20g，炙甘草10g，黄精20g，熟地20g，麸炒山药20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鳖甲30g先煎，淫羊藿10g，2剂。

2018年9月2日七诊：舌体细颤，舌红，舌底瘀，苔薄腻微黄，脉弦细。9月2日阴道B超(卵泡监测)示EM7.4mm(B)Rov卵泡直径20mm×1已破，12mm×1，9.5mm×1，6mm×2。Lov卵泡(mm)7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。处方：当归10g，菟丝子15g，女贞子20g，旱莲草15g，党参20g，炙甘草10g，黄精20g，熟地24g，麸炒山药20g，砂仁9g，后下枸杞子15g，淫羊藿15g，麦冬20g，天冬15g，紫河车10g，佛手10g，6剂。

2018年9月20日八诊：现舌体细颤，舌质淡红，舌底稍瘀，苔薄腻，脉弦细。辅助检查：9月17日阴道B超(卵泡监测)示EM：3.5mm(经期)Rov，卵泡直径：(6～7)mm×5，(3～5)mm×5。Lov卵泡：(8～8.5)mm×2，(6～7)mm×2，(3～5)mm×4。处方：赤芍12g，醋香附12g，北刘寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，当归10g，菟丝子30g，女贞子15g，炙甘草10g，党参20g，黄精30g，熟地20g，白术20g，旱莲草15g，6剂。

2018年9月26日九诊：现舌体细颤，舌质淡红，舌底稍瘀，苔薄腻，脉弦细。处方：当归10g，菟丝子30g，女贞子15g，炙甘草10g，党参20g，黄精30g，熟地20g，白术20g，旱莲草15g，赤芍12g，醋香附12g，北刘寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，3剂

2018年9月30日十诊：2d前自测排卵试纸阳性。现舌体细颤，舌尖红，舌底瘀，苔薄腻，脉弦滑。处方：杜仲10g，菟丝子15g，枸杞子15g，熟地30g，山药20g，当归10g，山芋肉15g，党参20g，麦冬20g，酒黄精30g，紫河车10g，淫羊藿15g，桑寄生15g，黄芪15g，砂仁6g后下，12剂。同时给予屈孕酮片口服。

2018年10月14日十一诊：阴道少量褐色分泌物1日净。近日多梦。现舌体细颤，舌质红，舌底瘀，苔腻微黄，脉弦细滑。辅助检查：2018年10月13日人绒毛膜促性腺激素40.99mIU/ml。处方：桑寄生15g，熟地15g，白术15g，白芍15g，黄芩12g，党参15g，茯苓15g，当归6g，黄芪30g，菟丝子15g，陈皮6g，砂仁6g后下，炒酸枣仁15g，合欢花6g，6剂。

2018年10月21日十二诊：感咽部有痰。舌体细颤，舌质暗红，舌底瘀，苔腻微黄，脉弦细尺滑。辅助检查：2018年10月21日雌二醇211.56pg/ml，孕酮19.04ng/ml，人绒毛膜促性腺激素153.10mIU/ml。处方：桑寄生15g，熟地20g，白术15g，黄芩10g，党参15g，当归10g，黄芪30g，菟丝子20g，陈皮6g，鹿角霜15g，麸炒山药20g，山芋肉10g，砂仁6g后下，炙甘草10g，6剂。之后就诊于产科，并顺利生产。

按语：该患者就诊时间较长，老师始终用辨体分期补肾法序贯治疗，经过3个多月的治疗后自然受孕。说明经过规律的周期治疗后，补肾益精，调整阴阳，分期分证酌情加入活血调气之品，卵巢功能明显改善，月事按时，自然受孕。

3 结语

POI多发生于女性育龄期，不但给女性朋友们带来生理上的痛苦，更会带来心理上的紧张[7]，同时可能造成女性不孕，对夫妻感情、家庭和睦产生负面的影响。在国家放开二孩政策以后，这一问题越发突显[8]。目前西医治疗以激素替代治疗为主，但长期使用性激素，会给机体带来许多不良反应[9]。很多患者经过激素等治疗后仍然会出现卵泡发育不良、排卵障碍、子宫内膜薄等问题，这一部分患者在治疗过程中往往寻求中药治疗。孙冰教授根据多年经验，认为POI的发生主要源于阴阳失调，体现在月经失调，治疗重在调整阴阳，以恢复正常的月经周期，临证结合调周法辨证分期分型论治，辨证与分期相结合，采用个性化治疗，诊疗过程中，结合现代医学的检查，注意进行性激素、卵泡发育等重要指标的监测[10-11]，以此指导临床用药，体现了中西医结合的思想。