妊娠晚期李斯特菌感染致胎死宫内1例临床分析并文献复习

张心红,王凤英

首都医科大学宣武医院妇产科,北京100053

妊娠期李斯特菌感染并不常见，且潜伏期较长，早期由于临床表现及实验室检查均无特异性，故经常出现误诊、误治的情况。因此，临床应尽早诊断，以便进行及时有效的治疗。本研究回顾性分析本院收治的1例妊娠期李斯特菌感染的临床资料及妊娠结局,现报道如下。

1 临床资料

患者，女，32岁，因“停经32周，发热伴咳嗽8 d”入院。患者于2017年8月3日无明显诱因出现发热，体温最高39.9 ℃，咳嗽伴咳痰，就诊于当地医院，因血常规高[WBC：15.74×109/L，N：83.0%，Hb：116 g/L，PLT：194×109/L，C反应蛋白(CRP)：200 mg/L]，给予青霉素静脉注射3 d，仍高热，咳嗽、咳痰症状未见好转。8月7日由当地医院转入本院，急诊查血常规示WBC：18.25×109/L，N：84.5%，Hb：110 g/L，PLT：105×109/L，CRP：200 mg/L，单核细胞比例正常，予头孢唑肟钠静脉输注3 d仍未见明显好转。8月10日查胸片提示：两肺纹理增粗，右肺门区高密度影，提示肺部感染？且患者自觉胎动明显减少几近于无，超声检查提示：胎死宫内，改为盐酸莫西沙星静脉滴注治疗，8月11日拟“胎死宫内、发热待查、肺炎”收入院。查体:体温37.4 ℃，脉搏115次/分，呼吸18次/分，血压136/67 mm Hg。神志清楚，精神差，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大，无皮疹，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆、软、无压痛，未闻及胎心，无双下肢水肿，神经系统检查无异常。查血常规示WBC：22.40×109/L，N：81.1%，Hb：88 g/L，PLT：260×109/L，CRP：195 mg/L，尿常规：酮体(+++)，肺炎支原体为1∶160，K：2.74 mmol/L，清蛋白：22.64 g/L，甲型流感病毒(-)，肝肾功能、抗核抗体谱、 抗结核抗体等均无异常。结合患者临床表现及辅助检查，考虑支原体肺炎感染，改为盐酸莫西沙星+比阿培南抗感染治疗，余对症治疗。8月12日后复查肺炎支原体为1∶320，宫颈刮片分泌物培养结果：少量屎肠球菌。肺部CT结果未见明显斑片影或实变影。多次行血培养检查。治疗维持原方案。8月16日自然分娩一男死婴，羊水墨绿色，行胎盘母面及子面培养。8月16日血培养5 d无菌生长。8月17日胎盘母面及子面培养均为李斯特菌。改为阿莫西林+阿奇霉素联合抗感染治疗。8月21日复查血常规正常，患者体温平稳3 d后带阿莫西林出院。北京市西城区疾病预防控制中心进入患者家中采集标本：冰箱内多种食物均被李斯特菌污染。随访患者半年未见异常。

2 讨 论

2.1疾病概述 李斯特菌病是由单核细胞增生李斯特菌感染而引起的一种食源性疾病，可导致人畜共患病[1]。目前，国际上公认的李斯特菌共有7个菌株，但只有李斯特菌与人类感染密切相关[2-3]，易感人群主要包括免疫功能缺陷者、老年人、孕妇及新生儿[3]，其中孕妇患李斯特菌病的概率为12/10万[4]，致病风险是健康人群的13.0～114.6倍[2,5]。李斯特菌在自然界广泛分布[6]，孕妇可通过食用被污染的食物，如被李斯特菌污染的肉类、乳酪、奶制品、瓜果、未煮熟的海鲜、冰箱放置的未经加热的熟食等导致感染。国外文献报道，李斯特菌感染主要发生在妊娠晚期[7]，妊娠中期李斯特菌感染相对较少[8]，早期罕见[9]。本例患者发病时间为妊娠32周左右，亦发生在妊娠晚期。

2.2临床表现及实验室检查 临床表现：李斯特菌感染患者主要表现为发热、也有患者表现为流感样症状、寒战、肌肉痛、关节痛等，少数患者伴消化道症状，但多数症状为非特异性，30%感染李斯特菌的孕妇甚至无明显症状[9]；若发生在妊娠晚期，可伴有胎动减少或消失，腹痛、见红等先兆临产征兆。实验室检查结果主要表现为：感染性指标检测结果增高，白细胞、中性粒细胞、CRP水平升高，单核细胞升高在人类并不太明显，据报道占比约25%[10]，不具有特异性，这就是造成李斯特菌病误诊、漏诊的重要原因。目前国际上尚无统一的李斯特菌病诊断标准，妊娠期李斯特菌病的确诊依赖于妊娠期妇女无菌部位(血、脑脊液、羊水、无菌操作所取得的深部脓液或组织等)培养出李斯特菌，或者娩出的婴儿出现早发型新生儿李斯特菌败血症[2,11]。本例患者最初症状同样为发热，但因伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，起初就诊于当地医院，未行血培养等检查，虽给予青霉素治疗，但量不足，且中间停药2 d，于本院就诊时，呼吸道症状更明显，故改为更广谱的头孢类抗菌药物，后行胸片检查，提示肺部感染？改为盐酸莫西沙星，入院后因支原体检查指标升高，又加用比阿培南联合抗炎治疗。入院后行多次血培养均未查出李斯特菌，原因有可能：李斯特菌血液培养阳性率不高；患者已经应用抗菌药物治疗。因孕妇较长时间的李斯特菌感染导致胎死宫内，分娩中发现羊水粪染，呈墨绿色，胎盘母面及子面送培养均提示：李斯特菌。故最终确诊此孕妇李斯特菌感染出现发热、呼吸道症状，最终导致胎儿不良结局。

2.3防范措施 目前李斯特菌在我国报道的病例多为散发，未将李斯特菌病列为法定报告疾病，也没有建立相关的监测系统，故缺乏对李斯特菌的有效发现及管理；鉴于李斯特菌病是食源性疾病，应通过食品安全管理，加大孕妇卫生宣教工作，提高孕妇预防李斯特菌病的意识。更重要的是，加强临床医生对李斯特菌病的认识，对于妊娠期及产时不明原因的发热，无论伴或不伴其他症状，均应及时行病原学检查，对可疑人员，应尽早行血培养、宫颈刮片分泌物培养等，分娩后行胎盘、羊水培养。而对于没有病原菌结果的疑似病例，建议抗菌药物要覆盖李斯特菌，并且要足量、足疗程使用。经追问患者病史，本例孕妇因是第3胎，未予以重视，未定期产前检查，且经常食用冰箱的熟食，而经疾病预防控制中心取样后分析，冰箱内多种食物均已被李斯特菌污染，故为患者罹患李斯特菌病的源头；就诊后因其症状不典型，被当成肺炎治疗，孕妇最终经有效治疗后痊愈出院，随访半年无异常。

综上所述，妊娠期李斯特菌感染重在预防，早期诊断是关键，积极有效的治疗是避免母婴不良妊娠结局的决定性因素。