自体富血小板血浆治疗下肢静脉曲张伴难愈性溃疡1例*

黄红梅，李秋月，张程丹

四川省广安市华泰奎阁医院门诊部，四川广安 638000

下肢静脉曲张的并发症有皮下硬结、静脉溃疡及色素沉着[1]，下肢静脉曲张引起的溃疡分布在小而表浅部位，伴剧烈疼痛，如好发于小腿下1/3处，常见于内踝及外踝胫前[2]。研究报道，60%的患者溃疡面在3～6个月愈合，33%的患者1年愈合，7%的患者可能终身难愈，患者溃疡面愈后3～5个月内再次复发的概率可高达70%[3]。针对难愈性溃疡，采用自体富血小板血浆(PRP)治疗有明显效果，但使用PRP治疗静脉曲张导致的难愈性溃疡的报道较少。2020年1月本院收治1例下肢静脉曲张伴难愈性溃疡患者，经PRP治疗痊愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 高某，男，39岁，无业。患者自诉11年前左小腿突发红肿伴多个硬结，硬结破溃后有脓血性液体溢出，伴局部皮肤温度升高。患者在多家医院行换药、抗感染等治疗后病情缓解，溃疡面恢复后又出现新的溃疡面，部分溃疡面经久不愈。7年前在某附属医院行左侧大隐静脉曲张手术治疗，近年来溃疡面反复发作，于2020年1月11日来本院就诊。查体左下肢肿胀、发绀及脱屑，足背动脉搏动可扪及。左小腿中段周径34 cm，右侧对称处周径30 cm。左小腿内踝上方6 cm处见一溃疡创面，面积为6.5 cm×5.0 cm×0.2 cm，无窦道。创面四周皮肤水肿，有大量淡黄色脓性伴恶臭渗液。白细胞计数9.94×109/L，血红蛋白118 g/L,血小板计数175×109/L。细菌培养+药敏鉴定结果为3种菌株混合感染：化脓性链球菌、铜绿假单胞菌及革兰阴性杆菌(疑为变形杆菌)。诊断：下肢静脉难愈性溃疡伴多重细菌感染。建议给予全身抗感染治疗结合创面局部自体PRP治疗。

1.2方法

1.2.1PRP治疗 局部溃疡面先进行清创处理后再行PRP治疗，具体流程为：利多卡因软膏外敷溃疡面并用保鲜膜包扎30 min；待患者局部麻醉显效后，过氧化氢清洗溃疡面；生理盐水彻底冲洗溃疡面；碘伏擦洗溃疡面待干；溃疡面彻底清创，保持溃疡面干净、湿润；用1 mL注射器将患者自体PRP经皮下注射至溃疡面四周；将剩余的自体PRP与凝血酶粉/钙剂按10∶1制成富血小板凝胶覆盖于溃疡面，再用泡沫敷料覆盖，最后用弹力绷带包扎固定。泡沫敷料属于三维多聚结构的高分子材料，吸收性强，加压包扎溃疡面能够减轻溃疡面肉芽组织水肿，对溃疡面的愈合起到促进作用[4]。

1.2.2健康指导 (1)保持溃疡面清洁干燥，不能自行打开绷带，不能抓挠溃疡面，若有不适及时到医院就诊。(2)指导患者抬高下肢，从而减轻患肢肿胀。(3)避免长时间站立或步行，多食清淡饮食，避免辛辣刺激食物。(4)禁用冷水洗脚，不宜穿过紧的衣裤和腰带，穿合适的鞋袜，以免阻碍血液循环[5]。

3 治疗结果

2020年1月13日行自体PRP第1次治疗，溃疡面为6.5 cm×5.0 cm×0.2 cm。1月18日溃疡面缩小至5.2 cm×2.4 cm×0.1 cm，经5次PRP治疗，患者于2020年2月7日痊愈，随访1年无复发。

4 讨 论

下肢静脉曲张易引起皮下硬结、溃疡、湿疹等并发症，若处理不当易形成下肢静脉难愈性溃疡[6]。纠正下肢静脉血流异常是静脉溃疡治疗的关键，但溃疡面局部规范治疗也尤为重要。该患者长期从事重体力劳动，下肢静脉曲张伴难愈性溃疡11年，7年前曾行左侧大隐静脉曲张手术治疗，但术后左下肢静脉溃疡反复发作未能彻底治愈。可见，即使在纠正下肢静脉血流异常的基础上对溃疡面进行常规的换药处理也无法彻底治愈。

况迎接等[7]报道静脉曲张伴溃疡难以愈合与下肢静脉淤血、高压，进而引起局部血液循环障碍，导致溃疡面血供差，修复组织细胞的支架发生改变或死亡，创面部位的细胞生长因子缺乏或紊乱等有关。PRP中血小板的水平是静脉血中血小板水平的4～5倍以上[8]，PRP经激活后可释放多种生长因子[9]，从而促进溃疡面组织及血管的再生。PRP经凝血酶和钙激活后形成凝胶，其凝胶中大量纤维蛋白作为生物支架，可诱导溃疡面有效愈合。同时，CETINKAYA等[10]研究报道，PRP在体外对铜绿假单胞菌等多种细菌均有抑制作用。该患者在采用PRP治疗前，其溃疡面细菌培养为多重细菌感染。为保障治疗效果，在PRP治疗前特针对药敏结果进行全身抗感染治疗，局部炎症好转后启动自体PRP治疗，自体PRP治疗5 d后复查，细菌培养结果显示无细菌生长。可见，PRP还具有一定的抗炎作用。

综上所述，采用自体PRP治愈了长达11年均未好转的下肢静脉难愈性溃疡，其作用机制与PRP富含多种生长因子及抗炎细胞有关。同时，PRP临床制备和使用方法简单，来源于患者，可有效避免排斥反应及疾病传播，安全性高。但目前PRP在国内还无统一的制备标准和临床应用指南，也有研究报道PRP中过多的白细胞可能会增加该部位的炎性反应[11]。为此，采用自体PRP治疗下肢静脉溃疡时，如何选取PRP中白细胞和血小板的最佳水平，还需要不断研究、探索，自体PRP的精准治疗也是需要继续开展的工作。