双胎妊娠两次经阴道宫颈环扎成功分娩一例并文献复习

章师平，张红，孙美果

宫颈机能不全是指宫颈口松弛，无法支撑妊娠至足月，常表现为无痛性宫颈口扩张，直至宫口开全，胎儿娩出，是导致妊娠晚期反复流产和早产的主要原因之一，但其发生机制尚不明确。可能是先天性宫颈发育异常，如遗传学因素[1]或种族差异[2]所致，也可能是后天的宫颈操作及手术所致，如宫颈扩张或宫颈锥切。目前用来治疗宫颈机能不全的方法主要包括期待疗法和宫颈环扎术，临床以宫颈环扎术为主，其能明显延长孕周，提高妊娠成功率，改善围生结局。宫颈环扎术常被推荐应用于单胎妊娠，对于双胎妊娠的应用尚缺乏足够的循证医学依据。本文报道1 例双胎妊娠经2 次宫颈环扎获得2 名健康活婴的病例情况，并通过文献复习，探讨宫颈环扎术在双胎妊娠中的应用。

1 病例报告

患者 女，33 岁，因宫内双胎妊娠，22+5周，B 超发现宫颈管缩短半天，于2018 年1 月5 日由安徽医科大学第四附属医院（我院）收入院。患者在2011 年足月妊娠顺产一健康女婴，2015 年孕14+周因胚胎停止发育行药物流产+清宫术一次，后正常性生活未避孕1 年余未孕。于国外行辅助生殖助孕，2017 年8 月16 日移植2 枚囊胚，核实预产期为2018 年5 月5 日。妊娠早期B 超示：双羊膜囊双绒毛膜双胎。妊娠期未行唐氏综合征产前筛查，未行羊水穿刺检查。上级医院定期产检，2018 年1 月5 日上级医院排除畸形进行彩色超声示：宫内妊娠，双活胎，宫颈机能不全（宫颈内口呈V 型宽约18 mm，有效宫颈长约10 mm），建议行宫颈环扎术，因无床位转入我院。入院后查体：体温正常，血压正常，无胸闷胸痛，无呼吸困难，腹部膨隆，软，无明显宫缩，无阴道出血流液。宫高26 cm，腹围87 cm，胎心135～150 次/min。妇科检查可见阴道少许白色分泌物，胎膜未破，宫口1 指松，可见羊膜囊。白带常规检查示：霉菌阴性，滴虫阴性，细菌性阴道病阴性。初步诊断：①孕22+5周，孕3 产1；②试管婴儿双胎妊娠；③宫颈机能不全。完善相关检查，排除手术禁忌证，与患者及家属沟通因未行唐氏综合征产前筛查及羊水穿刺检查，不能排除胎儿染色体异常可能性，其签字要求行宫颈环扎术。遂于入院当日在腰硬联合麻醉下行经阴道宫颈环扎术，采用改良的McDonald 术式。术前予硫酸镁静脉滴注预防子宫收缩。

患者麻醉满意后取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入导尿管，术中见宫颈长约1 cm，容1 指松，可见羊膜囊。充分消毒宫颈阴道，取头低位，用鼠齿钳夹宫颈6 点和12 点位置向外下方牵拉，暴露宫颈，于宫颈内口水平。用中圆针10 号减张线，于宫颈1 点处进针，穿过子宫颈黏膜下层，于11 点出针，穿入空心塑料管，10 点进针，8 点出针，再次穿入自制空心塑料管，沿宫颈一周，最后在2 点出针，打结，宫颈口容指尖，保留线头长约3 cm。术后给予预防感染，硫酸镁抑制宫缩，黄体酮保胎等对症治疗。

2018 年1 月18 日复查B 超示：宫颈内口呈U 型扩张，闭合宫颈管长度约13 mm。与患者及家属沟通后要求继续保胎，予以阿托西班静脉泵入+黄体酮软胶囊阴道给药继续预防宫缩，地塞米松促胎肺成熟处理，定期复查相关指标。2018年2 月6 日复查B 超提示宫颈内口呈V 型扩张，闭合宫颈管长度约15 mm。2018 年2 月14 日自诉阴道分泌物增多，阴道内有拉扯感，行阴道检查见宫口开大3 cm，环扎线松弛在位，羊膜囊膨出；宫颈完整，无裂伤。白带常规未见明显异常，未触及明显宫缩。与患者及家属沟通，知情同意后再次行紧急宫颈环扎术，拆除原环扎线，再次宫颈环扎术式同第1 次，术后宫颈长度约1.5 cm。手术顺利，术后给予抑制宫缩、预防感染等处理。2018 年2 月27 日阴道检查见宫口开大3 cm，继续硫酸镁保胎，再次促胎肺成熟，因我院无新生儿科，患者于孕30+4周转上级医院进一步诊治。孕32 周患者因宫缩无法抑制，一胎横位，一胎臀位，剖宫产助娩两活男婴，Apgar 评分均为10 分-10 分-10 分，体质量分别为2 000 g 和1 800 g，因早产转新生儿科监护治疗，好转后出院，现母儿均体健。

2 讨论

宫颈机能不全又称宫颈松弛症，是指宫颈在没有分娩体征和症状的情况下自发地开始扩张和消失。目前诊断标准不一，主要符合以下标准中的第1条及其他任何1 条即可确诊：①有明确的妊娠中期自然流产史；②流产时常无明显腹痛，无明显子宫收缩而宫颈管消失，宫口扩张，羊膜囊突出甚至胎膜早破，胎儿娩出；③非妊娠期行宫颈检查，8 号宫颈扩张棒无阻力地通过；④非妊娠期超声测量宫颈长度＜25 mm 或宽径＞6 mm；⑤非妊娠期子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大[3]。宫颈机能不全患者易导致妊娠晚期无痛性流产或极早产，为妊娠妇女带来严重的身体及心理损害，极早产婴儿并发症多，给家庭和社会带来沉重负担。目前治疗宫颈机能不全的主要手段是宫颈环扎术，其指征主要包括：①以病史为指征，又称预防性宫颈环扎术，典型的病史为有3 次及以上的妊娠中期自然流产或早产史，一般建议于妊娠12～14 周手术；②以体格检查为指征，又称紧急宫颈环扎术，是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已张开，甚至羊膜囊已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术；③以超声为指征的宫颈环扎术，既往有妊娠晚期流产或早产史患者，本次妊娠为单胎，妊娠24 周前超声检查宫颈长度＜25 mm，可行以超声为指征的宫颈环扎术，又称应急性宫颈环扎术[4]。宫颈环扎术后，妊娠达到37 周或以后应拆除环扎的缝线。特殊情况下，如胎膜早破、不可抑制的宫缩或感染，需随时拆除缝线。目前使用的标准阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald 和Shirodkar 术式。各种预防措施主要针对单胎妊娠，但对多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。本例患者虽无明确的妊娠中期自然流产史，但有妊娠中期引产史，存在宫颈操作。此次为双胎妊娠，宫腔压力大，于孕22+5周时超声示宫颈内口呈V 型，宽约18 mm，有效宫颈长约10 mm，若不进行积极处理，可能会随时流产，患者此次为辅助生殖助孕，望尽可能延长孕周，分娩存活新生儿。综合考虑以上因素，我院对其采取积极的治疗措施，实行2 次宫颈环扎术，虽然妊娠未足月，但双胎妊娠至孕32 周，出生后评分好，现母儿均体健，结局满意。

Liu 等[5]研究表明宫颈环扎术是防止复发流产或晚期胎儿丢失的一种有效技术手段，无论是预防性宫颈环扎术还是治疗性宫颈环扎术，均可降低复发性流产或早产的发生率，并有效延长妊娠期。Sneider等[6]统计了丹麦1997—2012 年发生第一次妊娠中期流产或极端早产（16+0～27+6周）的患者信息共9 602例，将其表型分为8 种（包括胎儿畸形、多胎妊娠、子宫异常、胎盘功能不全、产前出血、宫颈机能不全、胎膜早破和宫内胎儿死亡），发现妊娠中期流产或极端早产的总复发率为7.3%，其中未行宫颈环扎术的宫颈机能不全患者的复发率高达28%，而预防性宫颈环扎术使复发率显著降低。

宫颈环扎术的方式包括经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术，经腹宫颈环扎术又分为传统开腹手术和腹腔镜手术2 种术式。经阴道宫颈环扎术较为方便、安全、直接，随时可经阴道观察环扎线情况，可随时拆除环扎线。经腹宫颈环扎术需要在妊娠前或中孕早期进行，子宫增大影响术野，妊娠期行宫颈环扎术有诱发宫缩导致流产或极早产等风险，且分娩时需剖宫产终止妊娠。Ishioka 等[7]研究指出，虽然使用不能吸收的缝线进行宫颈环扎术可能存在发生各种并发症的风险，且需要二次额外的剖宫产手术，但经腹宫颈环扎术对那些由于复杂的宫颈操作（如宫颈锥切或宫颈彻底切除）导致的宫颈机能不全患者是非常安全和有效的。蒋倩颖等[8]认为妊娠早期行经腹腔镜宫颈环扎术较妊娠中期行经阴道宫颈环扎术具有更高的安全性。而对于既往经阴道宫颈环扎失败的患者，妊娠前“极简式”经腹腔镜宫颈环扎术是一种安全有效的治疗方法[9]。郭艳[10]报道了1 例孕11 周，因宫颈癌治疗，宫颈阴道段消失的患者行腹腔镜下经腹宫颈环扎术并最终母子平安，并认为腹腔镜下宫颈环扎术应取代传统的开腹宫颈环扎术。经腹宫颈环扎不能随时观察环扎线的情况，Vigoureux 等[11]报道了经腹宫颈环扎术后可采用经腹三维超声监测腹内宫颈峡部的环扎带。双胎妊娠的妇女早产的发生风险增加，超声检查宫颈长度是自发性早产的有力预测因素[12]。Melamed 等[12]对441 例双胎妊娠妇女共进行了2 826 次宫颈测量，将宫颈长度变化归为4类，第Ⅰ类宫颈长度稳定，第Ⅱ类宫颈早期进行性缩短；第Ⅲ类宫颈晚期缩短，第Ⅳ类宫颈早期缩短但有平台期，结果发现第Ⅱ类妊娠34 周前早产发生率最高。此外，Song 等[13]认为选择性宫颈环扎术后定期超声检测宫颈长度有助于预测早产的发生。本例患者术后2 周复查超声，闭合宫颈长度仅13 mm，及时对症处理，尽可能延长孕周，提高胎儿存活率。

目前国内外关于宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的报道主要针对单胎妊娠，可能是由于双胎妊娠宫腔压力大，本身重力作用就可能导致宫颈缩短，且双胎妊娠妇女妊娠并发症较多，术后并发症发生风险增加，效果不确切。但对于辅助生殖助孕，妊娠期超声发现的宫颈管明显缩短，无明显宫缩的双胎妊娠妇女，若无明显禁忌证，患者知情同意后可选择经阴道宫颈环扎术，术后对症处理，尽可能延长孕周，减少流产的发生，获得良好妊娠结局。