新型冠状病毒肺炎后疫情时期内科住院医师培养的思考

焦 洋，李 玥，李 航，张奉春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.全科医学科(普通内科)；2.消化内科；3.肾内科；4.风湿免疫科，北京 100730)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)自2019年12月底开始暴发，在短时间内波及全国，同时世界其他地区也陆续报道，引发近百年来人类遭遇的影响范围最广的全球大流行[1]。面对突如其来的疫情，国内付出巨大牺牲与努力，当国外仍有多个国家和地区疫情形势严峻之时，国内已取得了阶段性抗击疫情的胜利。在这一过程中，具有高度职业素养、扎实临床基础和优秀科研攻关能力的医疗卫生人才在抗击疫情中发挥了重要作用。北京协和医院在疫情暴发伊始，便以感染、呼吸、内科重症等相关专业做支持，高效率地推出了北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案[2]。并抽调内科学系的青年医师，与急诊科共同组建了发热门诊医疗团队，成为最终保证院内患者零感染的重要屏障之一。同时内科的青年医师也是北京协和医院派遣的援鄂医疗队中的主要组成部分，在救治武汉重症患者中发挥了重要作用。这让人们更为深刻地认识到提供高质量的毕业后规范化培训、培养具有核心胜任力医学人才的重要意义。

随着现代医学的发展，单纯医学知识的掌握已不再能满足临床工作的需要。核心胜任力概念的提出以及广泛应用意味着合格住院医师的培养不再单纯局限于临床思维、专业知识和操作技能的掌握。医学职业素养、终生学习的能力、人际沟通和跨团队合作能力等综合素质培养，越来越在医学教育中占据重要的地位。疫情期间内科住院医师的巡诊和查房一度中断，常规临床轮转也受到了不小的影响。根据严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)期间的经验，期望尽可能安全地引领我们的住院医师，等短时间疫情过后逐渐恢复到以前的培训状态。但当疫情逐步进入常态化防控的新阶段之后，我们的教师和住院医师们也在成长和变化，教学环境、需求和模式开始出现比较显著的变化。同时，疫情也让我们看到了现有内科住院医师培训的优点与不足，督促我们进行思考，从而进一步推动内科住院医师培养制度的发展。

1 应继续坚持三基三严的内科住院医师培训传统

20世纪初期，在洛克菲勒基金会的赞助下，北京协和医院充分借鉴了美国当时已经较为成熟和规范的培训模式，建立了国内当时最为完善及严格的内科住院医师培训制度。内科住院医师要进行所有内科专科和急诊的轮转和培训，且实行聘任制与严格的淘汰制。每年只能有一人胜出的总住院医师遴选则充分体现了小规模、高水平的培养思想。

随着国家对住院医师规范化培训的推进，2007年北京协和医院参加了北京市住院医师培训体系，内科也成立了住院医师培训基地，承担起更多的培训责任。现有培训采用3+X模式，在符合国家规定要求之下，尽可能保留了原有北京协和医院内科培训中综合、全面的特点，即所有纳入培训的毕业后医学生均须在内科所有三级学科分别轮转2个月，以及在重症医学科、急诊科和急诊抢救室轮转共计至少6个月时间。在这一基础之上，内科选拔优秀内科住院医师担任内科总住院医师，接受为期一年的培训。2016年开始，北京协和医院进一步进行改革，与优秀住院医师的临床博士后培养项目相结合，并在培训中引入了更多医学人文、公共卫生和科研素养的培养内容。

横向比较全国的内科住院医师培训项目，进入专科培训前，北京协和医院内科住院医师的平均培养周期达到4年以上，是国内培养时间最长的医院之一。在国内医院专科化明显的形式下，曾有过一些建议，提出是否应适当减少培训周期，从而能尽早进入专科进行培养以及提升个人晋升速度，增加对人才的吸引力。但此次疫情的暴发让我们清楚地看到了基础扎实、综合能力过硬的内科医师的重要性。医学人文和公共卫生相关知识的培养，使得内科住院医师第一时间就能理解和配合医院抗击疫情的指挥。在北京协和医院的应急发热门诊，超过1/2的医师为内科住院医师，除常规的新冠肺炎筛查，他们还需要同时承担急症患者早期救治工作。由于经历过急诊与重症的相关培训，因此能够做到最大程度补充急诊医生数量的空缺，避免了大量患者涌入而医生人手不足造成的挤兑混乱。当北京协和医院援鄂医疗队负责重症加强病房感染患者的救治时，医疗队中内科学系的青年医师们依靠既往培训的基础，迅速担负起了重症患者的日常诊治工作。虽然在专科发展轨迹和晋升上，北京协和内科住院医师的速度看似一定程度处于劣势，但通过疫情的考验，再次展示了综合临床诊治能力对于岗位胜任力的重要意义。也让我们更加坚定地推动基于“三基三严”的北京协和医院内科住院医师培训传统。

2 应加强住院医师职业素养和人文素养的培训

重大突发公共卫生事件是对医生职业和人文素养的一个重大考验。不可否认的是，无论是医学生还是住院医师培训过程中更多的是强调临床技能和医学知识的培训，难以量化考核的人文素质所占比例通常比较低。同时，当下医疗环境下，各种社会问题对住院医师生的职业和人文素养的养成也有着不容忽视的负面影响。2012年一项对上海医学生的职业认知现状调查研究显示：仅有3.85%的医学生因为医生负有救死扶伤责任感而选择就读医学专业。对医生这一职业的核心能力，89.18%认同是临床技能，81.13%认同医学知识，均远远高于对人文素养的认可[3]。2016年对北京协和医学院的本科生和研究生的医学人文素养现状调查，同样显示大多数临床医学生对临床实践中人文素养认知不足，且对现状不满意[4]。医学院校在职业和人文素养培养上投入不足是导致这一现状的重要原因之一。临床职业素养至今仍被很多医学生甚至很多医生认为只是一些抽象的、与实际临床工作关联不大的概念或原则，而不是一系列与执业行医密切相关的核心技能。甚至还有部分人认为只有收受不当利益等比较极端的违反道德事件才与之相关。大部分医学生并没有认识到这是像学习问病史或查体这些技能一样，需要日积月累地锻炼和学习才能更好地掌握的一项核心胜任力。

目前，我们虽然在临床博士后培养过程中已经加入了职业和人文素养的内容，但是不可否认的是这部分权重很小，且这部分内容实际上很难以课堂讲座形式很好地呈现，而更多应该是一个言传身教的过程。应该说，这次疫情的经历对于住院医师是一个最好的培训。来自各个专科的高年医师身先士卒，带领着年轻的内科住院医师，冒着风险加入到援鄂医疗队、急诊发热病房、核酸筛查队，以及坚守在各个轮转病房。通过他们的行为诠释了奉献、责任、荣誉等抽象概念。他们积极抗疫的的言行就已经是最好的隐性课程。

这也为我们提供了一定思路。未来，我们希望能通过内科高年专科医生和学生导师更加正能量地传递对医生职业的认知。临床上因为职业素养缺失而引起的不专业和破坏性行为并不少见。我们的职业素养课程或者巡诊也应设计相关案例的讨论，从而让住院医师逐步意识到一些被忽视的事实。通过高年医师的引导，让受训者认知到通过传统授课不易接受的一些关于职业素养的理念。比如：1)怀有理想化的住院医师都期望达到最高的职业素养目标，但除非抗疫这种特殊时期，往往不能在日常工作中看到，但这不能阻碍我们为之而努力。2)我们需要时常反省自己的行为是否符合职业素养要求，也需要向那些有很高职业素养的人学习，因为有些时候临床上出现的偶发事件并非了解和认同社会道德要求就能够妥善处理的；不符合职业素养的行为完全可以由初衷良好、但缺乏必要知识和技能，甚至因持有的态度不够正确而发生；对于做出这种不专业或者破坏性行为的受训者，团队中的其他成员不能仅仅是站在道德高点进行批评和指责，更应该关注其行为的原因，给予合理的反馈和科学的支持。我们的住院医师已经并非医学生，而是成人，优秀的职业素养培训讨论案例需要为住院医师提供相对复杂而有临床实用性的情景，通过教师引导来帮助他们认识到实际中蕴含的职业价值。因此我们也需要对授课教师进行培训，让其能够比较容易地与学生们针对其经历或目睹的情景展开一场批判性分析，讨论哪些行为是成功的，哪些行为是存在职业素养缺失的[5]。临床中一些相对复杂的情况中，职业素养的挑战往往可能是不同医师或者不同医疗团队成员在处事时对不同价值观的选择。当两种职业价值观冲突时，不同的医生对于同一件事可能会有不同的看法，但很可能没有绝对的对与错，因此相关的教学不仅需要指导教师有丰富的临床知识储备，更需要教师有对复杂情况价值观冲突的洞察力、判断力和丰富的处理技能，才能给予受训者贴切的指导[6]。

3 应注意提高住院医师的心理健康

应对紧急疫情事件过程中，无论对于普通民众，还是对一名医务人员，其承受的心理压力都是巨大的。早期国内疫情的暴发并未能给大多数人一个认识、适应和接受的时间。此外，应对中采取的紧急措施，如封闭武汉和周边城市，不仅规模庞大，也是绝大多数人生平未见的。尽管我们的住院医师在医学知识和技能上训练有素，但毫无疑问都缺乏应对这一事件的经历和经验。因此在疫情早期，无论是加入发热门诊、还是加入援助武汉医疗队等相对高风险岗位的住院医师，均有较为明显的紧张情绪，严重者甚至表现出了易激惹、愤怒、团队间交流冷漠等不同于平常状态的情绪。同样，即使在相对风险程度低的工作岗位上，也因处于岗位调动频繁的状态和时刻对疫情变化的担心，少数人员出现了易烦躁、逃避工作责任等表现。通过医院内整体防控措置的落实到位，针对抗击疫情正面宣传力度的加强，以及内科学系住院医师培训负责人的加强沟通，受训内科住院医师的心理状态得到逐步改善。

毕业后进入临床的住院医师心理健康是规范化住院医师培训中的常见问题。工作时间长，工作强度大，背负对患者生命负责的巨大责任，工作生活间平衡不佳，缺乏有效的社会关系支持等因素都是造成住院医师们心理健康状况不佳的重要原因。在北京协和医院内科进行培训，尤其是面对工作纪律的严格要求，且因为常常面对疑难重症患者，因此住院医师工作强度和难度更大。在日常工作中，更会出现住院医师生因为知识缺乏、能力暂时无法达到轮转科室胜任力要求以及因为重症患者的不幸离世而产生对自身的质疑，进而出现比较严重的职业倦怠。目前，虽然疫情在国内已得到明显控制，但全球范围内感染者数目仍在节节攀升，即使在疫情控制稳定的国家，反复暴发的风险也如悬在头上的达摩克利斯之剑。在风险未能完全解除的情况下，仍可能会给住院医师带来一定的精神压力。长期心理健康状况不佳，可能会让住院医师接受培训的效果变差，临床工作表现不佳、抑郁，甚至可能出现极端的自杀风险。这些负面效果也很可能直接影响到对患者的照护，以及造成医疗差错。根据既往文献报道，在疫情风险无法解除的情况下，通过单纯体系制度的系统层面干预可能并没有太好的效果[7]。而国外推行的限制工作时间，降低规培要求的举措，从结果分析看，似乎并未真正降低住院医师的压力，反而引发了额外的副作用[8]。正如我们在规范化培训中所发现，当规培住院医师数量增多后，规培医生的工作强度虽然显著下降，但不仅规培效果受到一定影响，且住院医师并未出现幸福感的显著提高。在疫情暴发期间，我们的经验提示未来应该考虑加强受训者与培训者的沟通，比如博后或研究生与导师间或内科学系间更为密切的沟通机制，甚至应鼓励以小组形式或匿名形式的反馈，从而加强对其心理健康情况的了解及早期疏导。针对住院医师的个人层面，我们应考虑在培训期内进一步加强叙事医学、沟通技巧、压力管理、正念等课程内容，通过提高对压力的认知，增加可疏导的渠道与手段，加强团队的支持作用等方面来改善住院医师的心理健康状态。

4 结语

自2003年SARS疫情暴发以来，17年后，类似但更为严峻的疫情再次暴发。时疫面前，所有医者展示出了逆行者的勇气和专业知识的力量。北京协和医院内科的住院医师培养经过将近百年的发展与传承，再次在疫情中发挥了重要作用。同时，随着疫情后医学教育形势的变化，我们也应该反思自身教育制度的不足之处，加强核心岗位胜任力中职业素养的培养，重视平时与特殊时期住院医师身心健康的关怀，从而促进内科毕业后医学教育更加完善。