下斜方肌肌皮瓣修复颈项部痈术后组织缺损1例

张慧楠 姜宪

(延边大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科 延吉 133000)

资料 患者男性，66岁。因颈项部疼痛伴溢脓12 d于2019年6月3日入院。患者有糖尿病史8年，未行规范治疗。查体：颈项部左侧可见大小约15.0 cm×8.0 cm的暗红色隆起，质地坚韧，界限不清，表面见多个脓头，部分破溃，脓血性分泌物溢出，压痛明显(图1A)。颈部强化CT示：左侧颈部及枕部皮下广泛肿胀，其内见多房状不规则液性坏死，部分融合，坏死周围环形或分隔状强化，邻近骨质未见破坏；左侧腮腺周围间隙模糊；左锁骨上见多发肿大淋巴结。诊断为颈项部痈、2型糖尿病。入院后在全身麻醉下行颈项部痈“++”型切开，开放创面。术后血常规示：白细胞计数高，电解质紊乱，低蛋白血症。给予抗感染(哌拉西林舒巴坦钠3.75 g，2次/d)、胰岛素泵调节血糖、补充蛋白质及纠正电解质紊乱等对症治疗。术后2 d患者白细胞计数仍较高。分泌物细菌培养和药敏试验结果提示为金黄色葡萄球菌，联合静脉滴注替考拉宁0.2 g，1次/d，3 d后复查白细胞，降至正常。每日给予换药，清除坏死组织，促进新鲜肉芽生长(图1B)。待感染控制，创面新鲜肉芽长出后，发现颈项部大小约12.0 cm×6.0 cm的皮肤缺损，无法拉拢缝合，故于2019年6月27日选择下斜方肌肌皮瓣修复颈项部皮肤缺损。术中彻底清创后，根据缺损面积及形状在左侧背部设计供区皮瓣(图1C)。皮瓣下缘不超过肩胛骨下缘10 cm处，肌皮瓣主体设计在肩胛骨和脊柱之间，大小约12.0 cm×6.0 cm。切开皮瓣皮下组织，在背阔肌，斜方肌与大、小菱形肌之间查找肩胛背动脉，往上查找穿出点。术中见肩胛背动脉在大、小菱形肌之间穿出，穿出点分出3个细小分支，留下与颈深动脉浅支的交通支，其他分支均予结扎。延长血管蒂的长度。在颈背部造皮下隧道，将皮瓣移位覆盖创面，对位缝合(图1D)。背部供区拉拢缝合，皮下放置负压引流管1根。术后给予抗感染、改善微循环等对症治疗。经治疗13 d后出院。经随访，患者目前愈合良好，无任何并发症(图1E、F)。

图1 患者手术照片 A.颈项部巨大痈；B.清创换药第23天；C、D.术中皮瓣设计及制备；E、F.术后4个月。

讨论 痈是由多个相邻毛囊和皮脂腺或汗腺所引起的急性化脓性感染，好发于颈项部和背部，常见于血糖控制不良的糖尿病患者[1]。常用的方法为外科治疗及中医治疗。对于巨大痈患者，“+”或“++”形切开排脓，加强局部换药，并补以全身治疗是理想的治疗手段[2]。该患者因缺血坏死组织面积较大，我们选择下斜方肌肌皮瓣修复该缺损。对于该患者的颈项部缺损情况，我们也考虑了一些其他修复方法。①胸大肌肌皮瓣法[3]。胸大肌肌皮瓣组织较臃肿，旋转至供区不易拉拢缝合。此法以胸肩峰动脉为蒂，皮瓣经此旋转至颈项部，旋转弧度大，主血管易弯曲、扭转，不利于血供。支配胸大肌腹肋部神经因肌皮瓣旋转必须切断，不利于术后肌肉营养。加之同时做胸项部手术，视野不佳，术中需变换体位，不利于手术操作。②背阔肌肌皮瓣法[4]。背阔肌肌皮瓣以胸背动脉为血管蒂，蒂长约9 cm，延长至肩胛下动脉起始处也只有 11 cm长。通过腋后线皮下隧道将肌皮瓣送至颈项部，张力大，易引起皮瓣坏死。③游离肌皮瓣法。该方法需有良好的显微外科技术，手术时间长，创伤大，术后护理要求高，需患者良好配合，对老年患者有困难，因此也没有采用。

患者“++”形切开后颈项部组织缺损面积较大，无法拉拢缝合，我们采用距缺损区域距离短，厚度、皮肤颜色质地与颈项部皮肤组织相近的斜方肌肌皮瓣来修复，术后颈项部外形良好。而且背部皮肤弹性较好，供区可直接拉拢缝合，切取的部分对供区肩部的功能无显著影响，较少出现肩部并发症。下斜方肌肌皮瓣主要是由颈横动脉深支和肩胛背动脉降支双重体系供血[5]，血供相对恒定，利于皮瓣的成活。并且手术受区和供区在同一手术视野中，术中不需变换体位，有利于手术操作。

198 0 年，Baek等[6]首先报道了下斜方肌肌皮瓣的应用。现有文献[7]描述了使用该皮瓣修复头颈部肿瘤术后组织缺损，但对于下斜方肌肌皮瓣修复颈项部痈术后组织缺损未见报道。对于颈项部痈伴糖尿病的患者，术后容易发生感染，导致肌皮瓣坏死，高血糖直接影响伤口愈合，如果血糖不能降至安全水平，伤口较难愈合[8]，而且严重感染加重高血糖，高血糖又使感染得不到良好控制，形成恶性循环。该患者入院时全身状况差，血糖控制不佳，感染较重，在强化胰岛素的同时根据细菌培养及药敏试验结果全身行抗感染治疗。“++”形切开后第2天实验室检查结果提示患者低蛋白血症、电解质紊乱，故抗感染的同时，给予补充蛋白及纠正电解质紊乱等治疗。局部换药也是治疗中的一个重要环节，每日给予更换碘仿纱条，过氧化氢溶液、生理盐水加阿米卡星注射液冲洗术腔，清除坏死组织，促进新鲜肉芽组织生长。皮瓣修复术后要密切观察皮瓣颜色变化，术后4 d开始皮瓣远端2/3的皮肤由暗红色变为紫红色，表面触之发硬，给予颈部热敷，油纱条保护，保持皮肤湿润。改善循环，保持皮瓣的湿度。皮肤表面痂皮脱落后，皮瓣颜色恢复至正常肤色。

下斜方肌解剖变异少，形成肌皮瓣具有血管蒂较长、供血血管恒定、旋转弧度大、距头颈部缺损距离短等优点。应用下斜方肌肌皮瓣修复颈项部组织缺损是非常实用的，值得临床推广应用。