心房除极延迟误诊为心房起搏障碍一例

李偌澜 郭其凤 许祥林

患者，女，64岁，因“反复劳累、胸闷、乏力2年”于2020年3月24日入院。患者2年前无明显诱因出现劳累、胸闷，感四肢乏力，轻微活动后上述症状明显，休息后稍有缓解，夜间能平卧，伴双下肢水肿，无胸痛、心悸。因既往有起搏器植入术史。门诊以“起搏器植入术后”收入院。入院体格检查：T 36.3 ℃,P 60次/分,R 20次/分,Bp 108/64 mmHg，神志清楚，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，双侧颈静脉无怒张，口唇无发绀，甲状腺未触及明显肿大，双肺呼吸音清，心界不大，律不齐，心率约60次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。既往史：2013年患者因反复头晕、黑矇于我院就诊，动态心电图检查示：平均心率55次/分，最慢心率17次/分，最快心率71次/分，24小时内频发窦性停搏，最长停搏时间11.6秒。诊断为病态窦房结综合征，遂植入双腔起搏器(Medtronic Adapta ADD01)，心房与心室螺旋电极分别送至右心耳和右心室间隔部，术中检测参数满意，心房：脉宽0.42 ms，阈值0.6 V，感知2.2 mV，阻抗500 Ω；心室：脉宽0.42 ms,阈值0.9 V，感知8.0 mV，阻抗480 Ω。术后当日查心电图：心房起搏，起搏器工作方式：AAI，起搏器工作正常，见图1。术后第二日患者感心悸，再次复查心电图：心房颤动，偶见心室起搏，起搏器工作方式：VVI，起搏器工作正常。患者自述头晕、黑矇等症状消失，于术后3日出院。2020年3月24日查心电图示：窦性心律，窦性停搏，图中可见5次心房起搏信号，其后有室上性QRS波群，但AV间期明显延长(0.28秒)，与7年前起搏器植入时心电图检查结果比较AV间期延长0.06秒，同时也明显长于自身窦性PR间期(0.14秒)，且P波形态与当年心电图显示的明显不同，即Ⅱ、Ⅲ导联P波由直立转为倒置或平坦，考虑心房起搏功能不良，心房起搏信号后的P波(P2、P3、P6、P7、P10)为房性逸搏，见图2。随后行起搏器程控检查，结果表明心房程控脉冲均能有效起搏心房，但AV间期明显延长，程控结果表明上述图2心电图诊断有误，其AV间期延长为心房除极延迟，而不是心房起搏障碍所致。鉴于心房可以正常起搏，仅存在心房起搏延迟，但不影响起搏器正常工作，故未予特殊处理。半年后随访心电图示心房起搏心律，起搏方式为AAI，心房起搏良好。患者自述无特殊不适。

图1 患者永久起搏器植入术后当日心电图[心房起搏，起搏方式：AAI，起搏频率60次/分，ApVs间期=0.22 s。见1次窦性P波(如箭头所示)，RP间期为0.14 s]

图2 患者永久起搏器植入术后7年心电图

讨 论

Adapta ADD01是美敦力公司生产的一款双腔起搏器，具有心室起搏管理和AV间期自动搜索等功能[1]。本例患者植入起搏器后起搏器未检测到自身P波，但房室传导功能尚好，故起搏器以AAI起搏方式工作。当患者发生心房颤动时，起搏器转换为VVI起搏方式工作，故出现心室起搏。患者7年后复查心电图被误诊为心房起搏功能不良伴房性逸搏的主要原因是AV间期明显长于起搏器植入时的AV间期(0.22秒)，更长于自身PR间期(0.14秒)，同时心房起搏信号后的P波形态与起搏器植入时心房起搏的P波形态不同。但是心房起搏信号前的窦性P波与心房起搏信号后的P’波之间的距离(即PP’间期)长短不一，该现象与房性逸搏的特点不符，同时延长的AV间期稳定不变也不支持房性逸搏的诊断，心房起搏信号与P’波的间距延长且固定不变是心房除极延迟最直接且明确的证据，随后的起搏器程控检查结果进一步予以证明。

心房延迟除极在临床上较为少见，其发生原因是心房起搏电极发出的起搏脉冲向心房传导时发生传导延缓所致，属于传出阻滞的一种激动传导异常现象。若心房延迟除极发生于起搏器植入术后，可能是心房肌局部水肿、变性、起搏阻抗、阈值增高、心肌周围组织不应期延长所致，一般短时间内可自行恢复[2]。本例患者起搏器植入术后当日心电图显示AV间期为0.22秒，明显长于自身PR间期(0.14秒)，提示当时已有心房除极延迟存在。而在起搏器植入7年后心房延迟除极更为明显，考虑可能是由于心房肌纤维化导致而起搏脉冲传导延缓。另外，本例患者发生心房延迟除极后P波形态发生改变，提示此时心房脉冲传出路径可能发生改变而导致心房除极顺序也随之发生改变。

AV间期自动搜索功能是心房除极延迟得以在心电图上显现的重要因素，这也是心房除极延迟在临床上较为少见的原因之一。如果没有AV间期自动搜索功能存在，当AV间期达到起搏器预设值而未检测到QRS波群时，起搏器会自动将起搏模式转换为DDD起搏方式工作，心电图表现为双腔起搏信号，但心房起搏信号后无P波，由此会被诊断为心房起搏功能不良或房室传导障碍。AV间期自动搜索功能是现代双腔起搏器的一项重要功能，其目的是尽可能减少心室起搏，以延长起搏器电池寿命和减少因心室起搏而造成的对血液动力学的影响[3]。但AV间期自动搜索功能可能使起搏心电图更加复杂，因此在分析此类起搏心电图时应倍加仔细。