意义未明特发性血细胞减少症26例的实验室检查特点及转归

成圆圆 张丽君 洪俊 李雯 叶柏新 高清平 王琼玉

意义未明特发性血细胞减少症(ICUS)为一类不明确病因、暂无法归类的全血细胞减少症，其诊断需要完善充分的血液学和非血液学系统检查，以排除骨髓增生异常综合征(MDS)、再生障碍性贫血(AA)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、自身免疫性疾病及肿瘤等血液和非血液系统疾病所导致的血细胞减少。本研究通过观察我院26例ICUS患者的血常规、流式免疫分型及骨髓细胞学检查结果，试图对ICUS的骨髓细胞组成特性及患者预后进行分析。

对象与方法

1.对象：2017年1月～2019年1月于我院就诊的ICUS患者26例，其中男8例，女17例，年龄20～80岁。ICUS的诊断标准[1-2]:(1)一系或多系髓性细胞持续减少时间>6个月；(2)血细胞减少标准为血红蛋白<110 g/L、中性粒细胞计数<1.5×109/L、血小板计数<100×109/L；(3)不符合MDS最低诊断标准；(3)除外其他血液系统和非血液系统疾病导致的血细胞减少。所有患者均于在院期间行流式免疫分型及骨髓细胞学检查确诊。所有患者及家属均知情同意。

2.方法：所有患者在无菌操作下骨髓穿刺，行骨髓细胞学检查，观察血细胞形态，必要时进行铁染色、过氧化物酶(POX)等组织化学染色。骨髓涂片观察项目包括：(1)计数血细胞形态有无异常改变；(2)有无原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)及其所占百分比；(3)造血细胞增生程度；(4)红系、粒系和巨核系有无发育异常或其所占百分比是否≥10%；(5)细胞内铁及外铁分布情况；(6)有无环状铁粒幼红细胞及其所占百分比。骨髓病理检查需评估患者骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、各系细胞所占百分比、造血组织分布[有无灶性白细胞分化抗原34(CD34)细胞分布等]、骨髓纤维化、幼稚细胞簇及实体肿瘤骨髓转移等信息。

3.统计学处理：计数资料以例和百分比表示。

结 果

1.血液学结果：26例患者中，血细胞三系减低14例(53.8%)，两系减低10例(38.5%)，一系减低2例(7.7%)。26例患者的血红蛋白水平均降低。

2.骨髓细胞学结果：26例患者均在院期间行骨髓细胞学检查，其中17例可见病态造血，3例可见环形铁粒幼红细胞(均<15%)。1例染色体核型分析中染色体为46，XY，dup(4)(q31,q35)，最终转归为MDS。1例(例2)基因突变分析中存在基因突变，DNMT3A基因检测到一个错义突变[c.2645G>A(p.Arg882His)(杂合，突变频率42.44%)]，IDH2基因错义突变[c.419G>A(pArg140Gln)(杂合，突变频率40.42%)],SRSF2基因错义突变[c.284C>T(p.Pro59Leu)(杂合，突变频率40.06%)]。16例患者流式免疫分型中的原始细胞水平降低，9例正常，1例增高。

3.治疗情况：26例ICUS患者经治疗后，基本治愈6例(23.1%)，部分缓解13例(50.0%)，无效7例(26.9%)。26例ICUS患者中有17例均应用升白细胞、升血小板等中成药物(如升白胶囊、升血小板胶囊等)、注射促红细胞生成素及输注红细胞、血小板等常规治疗，其中11例患者在治疗0.5～2个月后部分缓解，其余6例无效；6例患者在给予上述常规治疗同时给予环孢素治疗，0.5～2个月后基本治愈；1例患者在给予上述常规治疗同时给予丙种球蛋白治疗，2周后部分缓解；1例患者在给予上述常规治疗同时给予激素冲击治疗，2周后部分缓解；1例患者在给予常规治疗及沙利度胺、地西他滨等治疗后对治疗无反应。

4.转归：7例无效者根据疾病转归分为转归组3例和无转归组4例。转归组中有2例最终由ICUS转归为白血病，例1进展为急性粒-单核细胞白血病(图1、3)，例2经过MDS中间阶段最终转为急性粒-单核细胞白血病(图2、4)，还有1例进展为难治性血细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)。无转归组中4例患者目前仍诊断为ICUS。

图1 例1最终转归为急性粒-单核细胞白血病(A：由ICUS转为急性粒-单核细胞白血病再缓解过程中血常规指标的变化；B：由ICUS转为急性粒-单核细胞白血病再缓解过程中原始细胞水平的变化)

图2 例2首先转归为MDS，再转归为急性粒-单核细胞白血病(A：由ICUS转归为MDS，再转归为急性粒-单核细胞白血病，最终缓解过程中血常规指标的变化；B:由ICUS转归为MDS，再转归为急性粒-单核细胞白血病，最终缓解过程中原始细胞水平的变化)

讨 论

本研究收集的26例ICUS患者血红蛋白水平均降低，由此可见ICUS患者以三系血细胞减低为主，其中2例患者最终从ICUS转变为白血病。例1为2017年12月第1次来我院住院，查血常规结果提示三系减低，行骨髓穿刺结果未见原始细胞，最终未找到具体导致患者三系减低的原因，因此出院时诊断为ICUS。2018年3月该患者再次来我院就诊，复查血常规结果提示WBC水平升高，为32.75×109/L，再次行骨髓穿刺检查结果提示原始粒细胞12%，原始单核细胞51.5%，考虑急性白血病象或急性单核细胞白血病骨髓象或急性粒-单核细胞白血病骨髓象，行基因及染色体检查未发现有基因突变或染色体异常，此时不能将该患者诊断为ICUS，而是明确诊断为急性粒-单核细胞白血病。例2于2018年5月第1次来我院住院，查血常规结果提示三系均减低，行骨髓穿刺检查结果未见原始细胞，该患者在住院期间一直未明确导致三系减低的原因，因此出院时亦诊断为ICUS。2018年7月该患者再次就医，复查血常规结果仍提示三系减低，行骨髓穿刺结果提示原始细胞2.5%，考虑MDS骨髓象，并行基因检测结果提示DNMT3A：c.2645G>A(p.Arg882His)(VAF 42.44%)，IDH2：c.419G>A(p.Arg140Gln)(VAF 40.42%)，SRSF2：c.284C>T(p.Pro59Leu)(VAF 40.06%)。此时考虑患者已从ICUS转变为MDS，经治疗后出院。2019年3月该患者再次入院，行血常规检查结果仍提示三系减低，再次行骨髓穿刺结果提示原始细胞19.5%，考虑急性原始粒细胞白血病部分分化型骨髓象或急性粒-单核细胞白血病骨髓象，此时最终明确诊断该患者为急性粒-单核细胞白血病。

图3 例1骨髓细胞染色结果(A：2017年12月22日患者ICUS阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见成熟的红细胞、晚幼红细胞以及中幼粒细胞；B：2018年3月2日患者急性粒-单核细胞白血病阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见白血病细胞；C：2018年4月3日患者病情缓解阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见成熟红细胞、晚幼红细胞及中幼粒细胞；瑞氏-姬姆萨染色，×1 000)

图4 例2骨髓细胞染色结果(A:2018年7月11日患者MDS阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见成熟红细胞、晚幼粒细胞以及分叶核细胞；B:2019年3月4日患者急性粒-单核细胞白血病阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见白血病细胞；C：2019年4月24日患者病情缓解阶段骨髓细胞染色结果，其中主要可见晚幼粒细胞和晚幼红细胞；瑞氏-姬姆萨染色，×1 000)

既往研究结果发现，部分ICUS患者存在自身免疫功能紊乱，环孢素A(CsA)、糖皮质激素及丙种免疫球蛋白等对其治疗有效[3]。CsA是特异性免疫抑制剂，对造血组织几乎无不良反应，针对T淋巴细胞亚群起选择性抑制作用，可以有效抑制辅助性T淋巴细胞、B淋巴细胞的活性。CsA的主要机制是抑制静止期辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的分化、增殖和人类白细胞抗原-Ⅱ(HLA-Ⅱ)的表达，从而减少Th细胞释放淋巴因子的合成与分泌，间接影响B细胞。CsA可与细胞内免疫嗜素亲环蛋白结合，从而抑制Th细胞的活化，降低对白细胞介素-2的反应性，进一步影响B淋巴细胞的分化，抑制由其介导的免疫反应的发生，对细胞和体液免疫均有较好的抑制作用，所以CsA可同时作用于细胞和体液免疫。本研究中两例由ICUS转归为白血病的患者在一开始进行治疗时，均未使用CsA、糖皮质激素或丙种球蛋白治疗。而其他患者中有2例除常规治疗外加用了激素冲击或丙种球蛋白治疗，还有5例患者除常规治疗外加用了CsA，经治疗后7例患者血常规均明显改善，说明其病情可能与免疫功能紊乱相关，在后续回访中该7例患者均未发现有转归为MDS、AA、白血病的情况。虽然目前对ICUS多采用CsA治疗，但对其疗效仍存在疑虑。既往研究结果报道了2例ICUS患者虽加用CsA治疗，血常规并无明显好转，病情持续但亦无进行性加重[3]。大部分患者接受CsA治疗后可延缓病情，但也仍有部分患者治疗效果欠佳，病情未得到明显改善，CsA对ICUS是否为一个“治本”的治疗，是否可以延缓患者病情发展、最终改变其转归还需要今后进一步研究探讨。目前对ICSU的精准治疗仍存在巨大的挑战。

两例最终由ICUS转归为白血病的患者最初并未明确MDS或白血病的诊断，而只归类为ICUS，可能是存在以下两方面原因：(1)这两例患者初次入院时可能处于白血病、MDS发展的早期阶段，未表现出白血病的实验室检查特点，行血液检查及骨髓检查均不能将其归类为已知的任何一种血液疾病，因此只能暂归入ICUS，但随着时间的推移，白血病的实验室检查特点及临床表现开始逐渐表现出来，因此再次行骨髓检查等一系列检查后，最终明确了白血病的诊断；(2)这两例患者开始确实是ICUS，但经过治疗，如应用环孢素免疫抑制剂治疗后，抑制了其机体免疫力，导致患者出现新的异常克隆，从而导致MDS或白血病的发生。

既往在研究血液系统疾病的过程中，MDS曾一度被作为一类不能被明确诊断的血细胞减少症的“回收站”，ICUS与MDS的鉴别诊断存在一定困难，有学者提出ICUS与不能分类的MDS的鉴别要点主要在于骨髓中是否存在一系或多系细胞的发育异常[4]。近年来WHO为了更加规范MDS的诊断，提出了MDS最低诊断标准(维也纳标准)：(1)至少1系(红细胞、粒细胞或血小板)持续(>6个月)出现明显减少；(2)具有1项或1项以上的MDS特异性骨髓特征(一系或多系增生异常的细胞≥10%、环形铁幼粒细胞≥15%、原始单核细胞≥5%或具有MDS相关的核型)；(3)排除其他导致血细胞增生异常和减少的造血系统和非造血系统性疾病[5]。除白血病、AA、MDS、PNH等血液系统疾病外，还存在未被认知的血细胞减少症，因此有学者提出了ICUS这个新的概念，将那些处于疾病早期、骨髓检查中没有显著的病态造血或原始细胞增多，但外周血中已存在血细胞减少、怀疑患有MDS但尚未达到MDS最低诊断标准的患者归为ICUS[5]。在2008年WHO相关内容的更新中，就包含了ICUS，推荐定义为：(1)一系或多系髓系细胞(红细胞、中性粒细胞和血小板)持续(>6个月)减少，血细胞减少的标准为血红蛋白<110 g/L、中性粒细胞计数<1.5×109/L、血小板计数<100×109/L；(2)不符合MDS的最低诊断标准，即不典型的染色体异常、发育异常细胞<10%、原始细胞比例≤4%等；(3)除外其他血液系统和非血液系统疾病导致的血细胞减少[6]。

为明确ICUS诊断，临床上需认真细致进行鉴别诊断工作及反复的血液学、骨髓细胞学等检查。本研究通过对26例患者进行分析，发现一部分ICUS患者后期可能会发展成MDS或AML，提示ICUS患者具有潜在的肿瘤特性[1，2，6]，支持ICUS是MDS的早期或前期观点[7]；而另一部分ICUS患者可自发地缓解或可能最终被确定为由非髓系肿瘤或非肿瘤性疾病引起[7]，所以ICUS的提出具有重大意义，包括以下3项：(1)承认目前还有未被认知的血细胞减少症；(2)承认以往诊断的全血细胞减少症(特别是MDS)中有可能存在误诊(混有ICUS)；(3)将ICUS分离出来，有利于保障其他血细胞减少症诊断的正确性[7],从而有助于后期患者的治疗及恢复。因此这类被诊断为ICUS的患者更需要被医生长期密切关注随访，必要时需多次复查骨髓细胞学，也许可以早期发现ICUS向其他恶性血液病转归的趋势，对这类患者进行二次更为细致的分类。ICUS虽然存在向MDS、白血病转归的趋势，但其是否从本质上同属恶性单克隆疾病，还是仅在临床表现上有交集而本质却为不同种类疾病仍需我们今后研究探讨。另外对于诊断为ICUS的患者，尽早使用免疫抑制剂是否可以延缓或阻止ICUS向MDS、AA、白血病等疾病的发展，都是值得血液科医生继续探讨及研究的课题。

总之，ICUS的提出给这类无法做出明确诊断的血细胞减少症患者提供了一个临时“归宿”，也使MDS诊断更加明确。但为了使患者可以得到更早、更有效、更有针对性的治疗，我们仍需对归为ICUS的一类不明确病因、暂无法归类的全血细胞减少症进行更加深入的研究分析，以明确其真实的致病性改变，也许会给血细胞减少症的临床诊断带来新的认识，从而将ICUS进行更为细致的分类。