超声诊断妊娠中晚期合并正常卵巢扭转2例报告

刘志兴，陈 莉

(南昌大学第一附属医院超声医学科，南昌 330006)

卵巢扭转是妇科急症之一，可发生于任何年龄女性，其中以育龄期及妊娠期多见，主要危险因素在于卵巢肿瘤、卵巢囊肿或卵巢过度刺激综合征等。妊娠中晚期正常卵巢发生扭转较为罕见，严重并发症包括卵巢功能丧失、腹膜炎甚至危机母婴生命安全，因此早期诊断及正确治疗尤为重要。本文对南昌大学第一附属医院2019年收治的2例妊娠中晚期合并正常卵巢扭转的患者的超声表现进行回顾性分析，以期提高临床对该疾病的认识。

1 临床资料

病例1，33岁，停经28+2周。2019年11月19日因左下腹疼痛6 h就诊于当地医院，6 h前无明显诱因下出现左下腹部疼痛，伴呕吐感，无呕吐物，无腹泻，无阴道流血流夜等不适，超声检查未见明显异常，胎监正常。2019年11月21日转至本院进一步治疗，患者既往体健，g2p1，查体：腹部膨隆，宫高脐上3指，未触及宫缩，胎心左下腹闻及。专科检查：骨盆内测量未见明显异常，宫颈管未消失，宫口未开。实验室检查：白细胞13.46×109L-1，C反应蛋白9.22 mg·L-1，超声检查：双肾未见明显结石及积水，右下腹未见明显肿大的阑尾回声(图1A)；左侧卵巢位置上移，大小7.1 cm×3.8 cm×4.0 cm,内部回声不均匀，CDFI显示卵巢实质内未见血流信号(图1B)；右侧卵巢大小约7.5 cm×4.4 cm×4.0 cm,内可见多个约4.3 cm×3.7 cm无回声区，边界清晰，囊壁光滑且薄，卵巢实质内血流信号丰富。入院后给予吸氧、硫酸镁解痉等治疗，为明确诊断及母婴相对安全急诊行剖腹探查：探查发现左侧卵巢与部分输卵管扭转2周半，扭转的卵巢及部分输卵管呈黑色坏死改变，切除左侧附件后继续保胎及抗感染治疗，术后无并发症出现，且阴道无流夜，胎心可闻及，于2019年12月2日出院待产。

A：二维超声显示左侧卵巢体积增大，周边可见多个无回声区，呈“滤泡征”；B：CDFI显示肿大卵巢内未见血流信号。图1 病例1卵巢扭转超声表现

病例2，31岁，停经37周。2019年4月12日因腹痛4 d并加重1 d就诊于当地医院，4 d前无明显诱因下突发左下腹疼痛，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，休息后未见明显好转，无阴道流夜及流血等不适，腹部超声未显示明显异常，胎儿符合孕周大小，当地医院给予硫酸镁解痉及抗感染等对症治疗，患者自诉腹痛缓解，无腹胀及腹泻等症状，2 d 后患者再次出现剧烈腹痛，呈持续性，休息后未见缓解，无宫缩。于2019年4月14日转至本院治疗，既往体健，g2p0。专科查体：骨盆内测量未见明显异常，宫颈管未消失，宫口未开，头先露。实验室检查：白细胞11.83×109L-1，C反应蛋白6.57 mg·L-1。超声检查：双肾未见明显结石及积水，右下腹未见明显肿大的阑尾回声，胰腺未见明显肿大；左侧卵巢位置上移，大小约5.3 cm×2.6 cm×3.0 cm,周边可见多个滤泡回声(图2A)，卵巢实质内未见明显血流信号(图2B)。胎儿符合孕周大小。因胎儿已达37周，遂急诊行剖腹产及剖腹探查术，术中显示左侧卵巢体积增大，蒂部扭转2周，卵巢表面呈紫黑色改变(图2C)，遂行左侧附件切除，术后未出现明显并发症，于2019年4月23日出院。

A：二维超声显示左侧卵巢体积增大，周边可见多个无回声区，呈“滤泡征”；B：CDFI显示肿大的卵巢实质内未见血流信号；C：术中显示左侧卵巢肿大，呈紫黑色；LOV：左侧卵巢。

2 讨论

卵巢扭转是由于卵巢或附件上的血管蒂的旋转引起的，导致动脉、静脉或淋巴阻塞，依据其发病机制常分为卵巢囊肿扭转及单纯性卵巢扭转，妊娠早期由于黄体囊肿的出现增大卵巢囊肿扭转的风险，而随着妊娠的延续，黄体囊肿的消失，妊娠中晚期卵巢扭转的风险明显降低[1]。有研究[2]指出由于妊娠子宫体积增大，左侧乙状结肠占据了左侧附件扭转的空间，因此右侧附件扭转的发生率较左侧高。本组病例均发生于妊娠中晚期，双侧附件区均未发现附件肿块及囊肿，均属于单纯卵巢扭转，且均发生于左侧。POONAI等[3]研究认为单纯性卵巢扭转的原因可能在于：1)先天性输卵管及系膜过长；2)先天性生殖器官异常；3)由于辅助生殖技术的推广及应用引起卵巢过度刺激综合征，卵巢体积增大及腹水的出现加大卵巢活动度。分析本组病例均属于正常妊娠且术前妇科检查均未发现问题，因此认为本组病例的发病原因在于先天性输卵管及系膜过长，术中剖腹探查也证实了这一点。

妊娠期卵巢扭转多发生于妊娠早、中期，发生于晚期较少，其临床表现无特异性，表现为腹部剧烈疼痛、呕吐、恶心，症状与阑尾炎及肾绞痛症状相似，不易区别，且子宫体积增大，增加了查体及辅助检查的难度。妊娠期合并卵巢扭转易引起卵巢坏死、破裂、血栓性静脉炎等并发症，甚至还出现流产、早产、胎死宫内，因此早期诊断并及时手术治疗有助于对妊娠维持以及生育功能保护具有重要意义。超声是妇科急诊常用检查手段，有研究[4]认为卵巢位置发生改变、体积增大、滤泡征、卵巢血流信号消失及卵巢蒂部呈漩涡征是诊断卵巢扭转的征象，其原因在于卵巢扭转后卵巢间质充血水肿，卵泡内渗液增加，因此呈现卵巢“滤泡征”。张敏等[5]认为“漩涡征”及“滤泡征”是诊断早期卵巢扭转的特征性超声表现。由于卵巢是由子宫动脉卵巢支和卵巢动脉双重供血，扭转早期，因静脉及淋巴管压力低、管壁薄，首先受累并发生回流受阻，彩色多普勒可探及卵巢内或卵巢旁正常的血流信号；当病情持续进展，到了扭转中晚期，因卵巢动脉供血受阻，导致卵巢广泛水肿、组织坏死或梗塞，受累卵巢因缺血坏死可呈现低无回声改变，彩色多普勒显示卵巢血流减少或消失。卵巢周边无回声区是非特异性表现，但由于其没有典型的临床特征或者客观检查结果而常常被漏诊，有研究[6]报道其阴性率达60%，且随着孕周增加，超声诊断难度增大从而导致其治疗常常被延迟，早期诊断和及时治疗对于保护卵巢功能和避免潜在致命并发症具有重要意义。MRI具有非常高的软组织分辨率，且无电离辐射，近年来已经成为孕产妇超声检查的重要补充诊断手段[7]，近年来有研究[8]认为其是诊断该病的第二手段，认为卵巢增大，卵巢蒂扭曲，卵巢出血，卵巢信号异常增强，子宫同侧偏移是卵巢扭转的MRI影像学表现，而TANAKA等[9]认为磁共振检查比较双侧卵巢静脉的直径差异可能是诊断妊娠期卵巢扭转的影像学征象。由于本组患者超声表现较为典型，故未进行MR检查，本组患者发病后行超声检查未诊断本病，分析其漏诊原因：1)超声检查具有操作者依赖性，诊断准确率依赖于操作者个人经验；2)多普勒血流信号的消失作为超声诊断卵巢扭转的征象，但由于卵巢具有双重供血(子宫动脉上升支分出的卵巢支及腹主动脉发出的卵巢动脉支)，有研究[6]表明卵巢扭转的60%患者卵巢血流信号在超声下表现正常；3)国外学者[10]报道正常卵巢发生于中晚期较孕早期多，分析其原因认为卵巢韧带过度活动、卵巢韧带过长或卵巢本身的移动性。其他因素也可能导致正常附件在妊娠中期发生扭转。附件与子宫的相对情况(即随着子宫体积的增大，卵巢会从骨盆中出来)，这可能会使卵巢有更大的灵活性，从而使它们更容易扭转。

妊娠期卵巢扭转确诊主要通过腹腔镜手术确诊，依据其卵巢表面颜色评估卵巢活性。超声检查发现卵巢实质内无血流信号，提示卵巢已经完全扭转。