动态心电图ST段、QTc间期预测冠心病患者心肌缺血的价值

广州市番禺区何贤纪念医院功能科 广东省 511400

冠心病（coronary heart disease, CHD）是常见的心血管疾病，绝大多数患者存在不同程度的心肌缺血，症状明显者可出现胸痛、气促不适，亦有无症状者被患者忽视，严重者可造成心源性猝死或心肌梗死［1-3］。诊断CHD患者心肌缺血的金标准为冠脉造影，但该检查难以普及，不适合广泛筛查。动态心电图可长时间监测患者心电活动，其中ST段、QTc间期为主要检测参数，目前已广泛用于CHD心肌缺血的诊断［4］。为进一步探讨ST段、QTc间期的临床价值，本研究选取250例高度怀疑心肌缺血的CHD患者，分析ST段、QTc间期预测CHD患者心肌缺血的价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月1日至2019年6月30日广州市番禺区何贤纪念医院收治的高度怀疑心肌缺血的CHD患者250例，其中男165例，女85例；年龄32～77岁，合并高血压135例，糖尿病75例，血脂异常95例，所有患者完善24 h动态心电图、冠脉造影检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属对本研究的目的及方法知情同意。合并房室传导阻滞、房颤等心律失常者、不稳定性心绞痛或急性心肌梗死者、合并心肌病、瓣膜病及先天性心脏病者、妊娠期、哺乳期妇女、对造影剂过敏者、肝肾功能衰竭者、恶性肿瘤者、近期接受抗心律失常治疗者不在本研究内。

二、方法

24 h动态心电图检查 患者半卧位，采用西化仪（北京）科技有限公司动态心电图仪（H7-TLC4000A）进行监测，电极片紧贴于患者胸前区相应部位，并嘱患者正常工作、休息，记录不适症状及其起止时间，注意动态观察ST段基线情况、心率，P波、QRS波群、PR间期、QTc间期时长。将24 h所记录的数据传入计算机系统分析、处理，由2名具有高级职称的医师进行独立分析。ST段阳性标准：ST段下移≥0.1 mV，且时间超过1 min；或者ST段在原基础上再下移≥0.1 mV，且时间超过1 min。QTc间期超过450 ms为阳性标准。

冠状动脉造影检查 所有患者行碘过敏试验，均未出现不适症状，取仰卧位，常规右桡动脉处消毒、铺巾、局部麻醉后，行右桡动脉穿刺，选取西门子数字平板血管造影系统（GE Innova 2100IQ）分别检测左、右冠状动脉，并取不同的体位进行检查，检查所得的图像由2名具有高级职称的医师进行独立判断。冠脉造影阳性标准：左冠主干、回旋支、前降支、右冠等任一管腔狭窄＞50%即阳性。

三、观察指标

记录24 h动态心电图ST段、QTc间期阳性例数，以及联合检查诊断CHD心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度；比较不同检查方法对CHD患者心肌缺血的诊断效能。

四、统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0软件分析，计数资料以例数（%）表示，采用检验；绘制ST段、QTc间期及二者联合诊断的ROC曲线，计算曲线下面积和灵敏度及特异度。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、冠脉造影结果

250例患者中，经冠脉造影显示182例存在心肌缺血（72.8%），68例无心肌缺血（27.2%）。ST段检出阳性130例，阴性120例，QTc间期检出阳性117例，阴性133例，二者联合检出阳性132例，阴性118例。见表1。

表1 不同检查方法的诊断结果（例）

二、ST段、QTc间期及两者联合诊断冠心病患者心肌缺血灵敏度和特异度比较

ST段、QTc间期及两者联合ROC曲线下面积（AUC） 分 别 为 0.9235、0.8873和 0.9532，其中两者联合诊断的AUC最大，95%CI为0.6844～0.9638，灵敏度为71.98%，特异度为98.53%、准确度为79.20%，均明显高于单独ST段及QTc间期，差异具有统计学意义（P＜0.05），见图1、表2。

图1 ST段、QTc间期及两者联合诊断冠心病患者心肌缺血的ROC曲线图

表2 ST段、QTc间期及两者联合诊断冠心病心肌缺血的预测效能

讨 论

CHD是导致患者死亡的首位心脏疾病，其中隐匿性心肌缺血常被忽视，导致血管急性堵塞引起急性心肌梗死危及生命，故早期筛查、诊断CHD患者心肌缺血可有效避免病情进展［5］。冠脉造影可明确心脏血管的狭窄程度、病变部位、病变范围等，可直观反映心脏缺血情况，但因其操作复杂、有创、不可重复等特点不适合早期筛查、预测［6］。12导联24 h动态心电图对患者全天所有心脏电活动进行记录、分析，可得到更全面的信息，发现更隐匿的问题，并具有操作简单、可重复等优势，临床应用广泛［7］。本研究旨在探讨24 h动态心电图ST段、QTc间期对CHD心肌缺血的诊断价值。

ST段为心电图解读的重要参数，ST段水平、斜型下移对CHD患者心肌缺血均具有预测价值。本研究结果显示250例高度怀疑CHD心肌缺血患者，与冠脉造影比较，ST段预测灵敏度为61.45%，特异度为73.53%，准确度为64.80%，说明ST段下移对CHD心肌缺血具有一定指导价值。而QTc间期在心电图上通常表示QRS波开始至T波结束的时间，常反映心室复极过程，当出现心肌缺血时，儿茶酚胺大量释放，心脏动作电位期间出现异常钙离子流，P波可出现变化，同时心肌除极、复极受到一定程度的影响，导致QTc间期延长，进一步反映心室激动异常、心室内传导异常［8-9］。本研究结果显示QTc预测CHD心肌缺血的灵敏度为59.89%，特异度为88.42%，准确度为67.60%，其特异度、准确度稍高于ST段，考虑与QTc间期对心室激动、传导反映更精确有关，从而更好地判断心肌缺血状态。而ST段结果易被干扰，导致假阳性、假阴性率更高。

研究还发现24 h动态心电图ST段、QTc间期联合检查诊断CHD患者心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度均高于单一ST段、QTc检查，且ROC曲线分析，ST段、QTc间期联合检测的ROC曲线下面积为0.9532，灵敏度为71.98%，特异度为98.53%、准确度为79.20%，均明显高于单独ST段及QTc间期，差异具有统计学意义（P＜0.05）。国内董宁［10］的研究亦得到相似的结论。综上所述，24 h动态心电图ST段、QTc间期联合检查可提高CHD患者心肌缺血的诊断价值。