阴道镜下宫颈活检镇痛方式的研究进展

高崧昆，刘艳，王建东

(1.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006； 2.武警河北总队医院门诊部，石家庄 050081)

宫颈癌筛查中发现的细胞学和(或)高危型人乳头瘤病毒感染的患者，大多需要进行阴道镜检查，并采用光学显微镜和宫颈活检评估宫颈病变[1-2]。2019年美国在预防服务工作组的宫颈癌防治建议中，与阴道镜下活检相关的疼痛和焦虑已经被列为利用阴道镜下宫颈活检进行宫颈癌筛查的危害之一[3]。阴道镜下宫颈活检相关的不适感或疼痛常导致焦虑和恐惧，可能影响患者的治疗依从性[4]。同样，患者疼痛和焦虑造成的不安也可能会妨碍阴道镜下宫颈活检组织的获取[5-6]。目前临床进行阴道镜检查和宫颈活检通常不使用局部麻醉剂，人们普遍认为在无确切临床结论的情况下，局部注射麻醉剂增加了患者所需承受的疼痛，但未达到操作所需要的麻醉效果。目前，国内外的临床实践指南并未建议在阴道镜检查和宫颈活检时使用特殊程序减轻疼痛[3,7]。有研究发现，其他类似腔镜技术中可行的麻醉手段(如咳嗽、分散患者注意力[6,8-9]、使用局部麻醉剂[10]等)在阴道镜下宫颈活检中也具有一定镇痛效果，同时也未增加患者术后并发症发生的风险。现就阴道镜下宫颈活检镇痛方式的研究进展予以综述。

1 非药物镇痛

1.1强制咳嗽镇痛 咳嗽是对迷走神经刺激的一种生理反应，当疼痛沿迷走神经传导经过肺部时会引发咳嗽反应。活检时医师会要求患者主动咳嗽，这样可以分散身体其他部分感受到的疼痛，因此可以减轻检查部位的疼痛[11]。强制咳嗽在子宫内膜活检等妇产科检查中可以起到镇痛作用。Schmid等[9]研究显示，在阴道镜活检时强制咳嗽与局部麻醉的效果无显著差异，且活检时间显著缩短，因此强制咳嗽可以作为阴道镜活检的一种有效镇痛方式。近年来有学者开始研究强制咳嗽在宫颈操作中的镇痛效果。例如，Naki等[6]的研究显示，强制咳嗽组疼痛程度评分与无干预对照组比较差异无统计学意义，提示强制咳嗽不能减轻患者疼痛。Kuhn等[12]将110例阴道镜引导下行宫颈活检的患者分为咳嗽组(56例)和对照组(54例)，在活检开始前、窥器插入时、取材时和完成活检后4个时间点使用视觉模拟量表评估患者疼痛情况，结果显示，4个时间点咳嗽组与对照组的疼痛评分比较差异均无统计学意义，提示咳嗽不能作为一种镇痛手段单独用于阴道镜宫颈活检。然而，Goldstein Akavia等[13]使用0～10 cm视觉模拟量表对疼痛进行评估时发现，强制咳嗽组的中位疼痛评分为1.5，而对照组的中位疼痛评分为4.0；在强制咳嗽组80%的患者疼痛评分为2.0或更低，对照组40%的患者疼痛评分为2.0或更低，表明强制咳嗽在宫颈活检时可缓解子宫颈部的疼痛。以上研究均未具体提及咳嗽的持续时间或咳嗽的频率，不同的咳嗽时间可能对患者注意力的干扰效果不同，进而导致结果的不同。

值得注意的是，Naki等[6]研究显示，强制咳嗽组与对照组手术时间相近，提示强制咳嗽未对阴道镜引导下宫颈活检的速度产生影响。在Goldstein Akavia等[13]的研究中强制咳嗽组和对照组需要第二次活检的比例比较差异无统计学意义，提示咳嗽对阴道镜下宫颈活检的诊断效果无影响。以上研究中强制咳嗽组均未发生术后不良反应，提示其安全性可以保证。强制咳嗽不会对手术操作产生影响，也不会增加患者术后不良反应发生的风险，未来可以考虑进行更大规模的试验以验证其镇痛效果。

1.2分散注意力法镇痛 阴道镜下宫颈活检会给患者带来无法自控的疼痛，独处于封闭的室内环境中，无法得到亲人的精神支持会加重患者的心理负担，进而加重疼痛。活检时分散患者注意力可以帮助患者减轻心理负担，进而减轻痛苦[11,14]。分散患者注意力法基于医师所给的任务与疼痛感之间存在的注意竞争关系，当任务存在时，患者的注意力集中于任务，疼痛感就会降低，无论注意力集中在何种感官刺激或情感刺激，疼痛感均会发生变化[11]。以往的试验多选择在实验室内进行[15]，研究者采用冷压[16]或电刺激[15]诱发疼痛，结果显示，分散注意力和感觉集中的方法均可有效减轻疼痛。但阴道镜下宫颈活检时，疼痛是间断且局限的，对病情的担忧加重了患者内心的恐惧，导致试验结果与实验室内镇痛完全不同[11]。近年来，在临床实践中还有医师利用音乐、语言、明亮图片等刺激来减轻患者的疼痛。

1.2.1音乐镇痛 音乐作为一种缓解疼痛的非药物疗法，在阴道镜引导下检查中的应用已有10多年的历史[17-18]。音乐镇痛的原理可能是利用音乐分散患者的注意力，进而抑制多个大脑区域尤其是内侧疼痛系统的激活，减轻患者的疼痛[19]。Chan等[18]研究表明，在阴道镜检查中播放慢节奏音乐可显著降低患者的疼痛指数，但也有学者认为音乐镇痛效果不佳[17]。Mak等[20]的研究显示，音乐组和对照组患者在活检过程中和活检结束后疼痛评分比较差异均无统计学意义。Quinlan等[21]选择莫扎特第40号交响曲作为试验因素，研究其是否可降低患者阴道镜检查时的疼痛，结果显示，检查过程中的疼痛评分和检查后的疼痛评分差异无统计学意义。而Mak等[20]和Quinlan等[21]的试验均使用相对固定的音乐并非患者喜欢的音乐；Chantawong和Charoenkwan[14]则认为，音乐无法减轻患者疼痛可能与音乐类型的选择有关。在以往音乐镇痛试验中，Mitchell和MacDonald[22]证实，与听放松音乐的患者相比，听自己喜爱音乐的患者疼痛程度更低，不同的音乐形式选择可以导致不同的试验结果。

1.2.2温和语言镇痛 温和语言镇痛已被广泛应用于子宫内器械插入和宫腔镜操作中，但对阴道镜活检的镇痛效果尚不明确。Dalton等[23]为23例行阴道镜宫颈检查的患者提供标准语音脚本刺激，为另24例患者提供温和语气的语言脚本刺激，结果显示，温和语言脚本刺激患者的疼痛指数低于听标准语言脚本刺激患者，但两者比较差异无统计学意义。提示温和语言并未减轻患者阴道镜检查和活检时的痛苦。

1.2.3视觉分散镇痛 视觉分散镇痛通过色彩明亮的图片使患者处于视觉被动分散的状态，降低患者的疼痛程度。Carwile等[24]探究在天花板上投影令人愉快的图像是否可以减轻阴道镜检查时患者的疼痛，结果显示，在完成所有测试的219例患者中，接受视觉分散干预患者(168例)的中位疼痛评分为1，而未接受视觉分散干预患者(153例)的中位疼痛评分为2，在阴道检查期间视觉分散使痛觉程度降低了54%(OR=0.46)，提示视觉分散镇痛对阴道镜检查有效。与之相反，Kola等[10]利用可视系统直播患者的活检过程以分散注意力，结果显示，注意策略对疼痛评分无显著影响，提示分散注意力可能没有效果。

2 麻醉剂的使用

2.1局部麻醉 子宫颈旁阻滞应用于阴道镜活检最早见于1991年Prefontaine等[25]的研究中。通过阻断弗兰肯豪瑟神经丛传递的神经冲动减轻子宫和宫颈下部的疼痛[26]。近年的研究多集中于宫颈阻滞与其他镇痛方法镇痛效果的差异。Kiviharju等[10]对局部麻醉(宫颈注射1.8 mL 3%丙胺卡因)与未局部麻醉患者的疼痛评分进行比较，结果显示，局部麻醉患者的平均疼痛评分为2.7，未局部麻醉患者的疼痛评分为3.5，两者比较差异有统计学意义(P=0.017)，提示宫颈局部注射麻醉有很好的镇痛效果；进一步通过两组之间差异的疼痛评分建立线性模型发现，在手术全程中局部麻醉患者经历难以忍受的疼痛(疼痛评分为5或更高) 的风险显著降低，局部麻醉患者活检发生难以忍受疼痛的风险是未局部麻醉患者的1/10(RR=0.1)，提示局部注射麻醉虽可导致额外的疼痛，但却是一种可行的麻醉方式。在类似的研究中，Naki等[6]以1.0 mL 1%利多卡因为试验因素，对局部注射麻醉剂与强制咳嗽的效果进行了比较，结果显示，宫颈活检时局部麻醉组的疼痛评分显著低于强制咳嗽组，提示子宫颈旁阻滞可以有效减轻患者疼痛。

然而，也有学者持相反观点。Schmid等[9]对宫颈注射1%利多卡因0.5 mL与强制咳嗽的效果进行比较，结果显示，两者在疼痛评分方面的差异无统计学意义。Bogani等[27]选择使用更大剂量的利多卡因，试验组49例患者采用宫颈注射1%利多卡因1～2 mL，对照组51例患者在活检过程中强制咳嗽，并于插入阴道镜时、活检时和活检后5 min分别进行疼痛程度评分，结果显示，与对照组相比，宫颈注射利多卡因组3个时间点的疼痛评分以及全程平均疼痛评分均降低，两组比较差异无统计学意义。由于宫颈阻滞需要额外注射药物并等待药物吸收，因此宫颈阻滞患者活检的持续时间均显著延长[6,9]，即延长了患者需要忍受不适的时间。

2.2表面麻醉 局部注射麻醉剂可能引起患者疼痛，且延长检查的时间[28]。有文献报道，皮下注射麻醉剂不仅可导致局部组织损伤，活检部位局部出血还会降低样本质量，影响检查结果[9]。而合理使用局部表面麻醉剂可避免这些缺点，并达到一定的镇痛效果[1，29]。

Wongluecha等[30]将需要行阴道镜引导下活检的200例患者随机分为利多卡因组(100例)和对照组(100例)，术前用40 mg 10%利多卡因喷雾剂彻底浸润利多卡因组患者的子宫颈，而对照组未给予处理，统计阴道镜插入时、宫颈活检时和手术后10 min 3个时间点的疼痛评分，结果显示，利多卡因组患者宫颈活检时和手术结束后疼痛评分的增加值均显著低于对照组，提示使用利多卡因表面麻醉后患者疼痛感显著减轻。但也有结论与之相反，Öz等[31]用50 mg 10%利多卡因喷雾剂对104例患者行宫颈表面麻醉，另110例患者作为对照组使用无菌盐溶液喷雾，结果显示，接受阴道镜宫颈活检的利多卡因组和对照组患者平均疼痛评分比较差异无统计学意义，提示利多卡因喷雾麻醉效果不佳。也有学者选择利多卡因凝胶进行表面麻醉，Wong等[32]的研究显示，在放置阴道镜、应用乙酸和宫颈活检期间，凝胶组与对照组的疼痛评分比较差异均无统计学意义。说明利多卡因凝胶不能起到镇痛作用，可能由于生殖器部位神经敏感性较高，且放置凝胶后等待时间不够而导致麻醉剂浸润不良，最终致镇痛效果不佳。

还有学者对利多卡因喷雾可能造成低血压、手术时间延长等问题进行了研究。Karaman等[28]对局部利多卡因喷雾麻醉与强制咳嗽两种方法的效果进行比较，结果显示，宫颈活检后利多卡因组的疼痛评分显著低于强制咳嗽组，但利多卡因组的手术时间显著长于强制咳嗽组，提示利多卡因涂抹可显著延长手术时间，同时两种麻醉方法均未发生术后并发症和不良反应，提示利多卡因喷雾和强制咳嗽在安全性方面无差异。

3 小 结

由于患者对检查舒适度的需求增高，多种镇痛方法逐渐被应用于阴道镜操作中，主要包括非药物镇痛和药物镇痛。非药物镇痛在阴道镜操作中效果不佳，药物镇痛中宫颈阻滞和麻醉剂喷雾麻醉可以很好地降低患者的疼痛程度，但也可能导致额外疼痛和检查时间延长。目前的研究主要集中于单一镇痛方法的比较，未来的研究可集中于通过不同镇痛方法的组合使用提高镇痛效果，进一步减轻患者疼痛；同时研究也可集中于一些镇痛方法导致的负面问题(如宫颈阻滞造成的低血压)，通过增加其他药物或兼用多种镇痛手段减少镇痛的不良反应。未来临床应进行个体化治疗，采取合适的镇痛方案，以降低疼痛程度，减少不必要的风险，提高患者活检的舒适度。