振幅整合脑电图评分联合血清脑红蛋白对晚期早产儿脑损伤情况诊断价值

冀京雷，李秀丽，范雪爱

0 引 言

晚期早产儿指胎龄在34～36+6周出生的新生儿，过去这类新生儿也被称为近足月儿，随着对此类早产儿生理及发育特点研究的深入，认为晚期早产儿更能反映此类新生儿的生理及发育特点[1-2]。目前对于新生儿脑损伤进行早期识别及严重程度判断方面的研究多集中于早期早产儿或足月儿，晚期早产儿的脑损伤判断多参照上述研究，但因晚期早产儿有其特殊的生理及发育特点，参照其他新生儿的判断方法可能影响判断的准确性[3]，因此有必要针对晚期早产儿的脑损伤进行研究。MRI为目前公认准确度最高的新生儿脑损伤检测影像学手段，可通过分析患儿顶枕叶等皮质损伤而对脑损伤情况进行判断，但因该检查设备要求高，无法实施检查、新生儿配合困难等原因使其使用受到一定的限制。振幅整合脑电图(amplitude-integrated electroencephalography,aEEG)为利用脑电波振幅分析患者脑功能的方法，目前已逐渐在新生儿重症监护病房中使用，并成为日常监护的一部分。近年的研究证实aEEG评分可用于晚期早产儿脑损伤的评估，但因部分晚期早产儿需要采用呼吸机等辅助设备进行生命支持治疗，此类仪器的使用可能对aEEG振幅造成影响而导致误判，因而有必要采取其他的诊断联合诊断以提高诊断效率[4]。脑红蛋白是继肌红蛋白、血红蛋白之后发现的另一种携氧球蛋白，该蛋白主要在脑组织中表达，研究证实其表达水平与脑损伤程度有一定的关联[5]。目前关于aEEG评分联合血清脑红蛋白对晚期早产儿脑损伤情况诊断价值的研究较少，因此本研究旨在通过相关分析，以期为此类患儿的早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2019年12月在我院接受治疗的晚期早产儿133例临床资料。纳入标准：①孕周在34～36+6周出生的活产新生儿；②单胎；③接受aEEG及血清脑红蛋白检查并有的检查资料；④病历资料完整。排除标准：①神经系统先天畸形的患者；②遗传代谢性疾病患者。

1.2 方法(1)收集患儿aEEG检测结果，检测方法：以NicoletOnne脑电测量系统对患儿进行检测，根据国际10-20标准导联法在患儿双侧额叶(Fp1-Fp2)、中央(C3-C4)及颞叶(T3-T4)分别置入记录电极。在置入部位常规消毒后常规去脂，在电极内注入导电膏，电极与头皮间电阻控制在20 kΩ，滤波频率为0.5～35 Hz，灵敏度为70 μV/cm，收集脑电信号后以半对数形式保存，同时记录常规脑电波(electroencephalogram,EEG)。所有患儿均在出生12 h内开始记录，每次持续时间在6 h及以上。参照Burdjalov提出的aEEG评分[6]对患儿aEEG检测结果进行分析，该评分总分13分，其中连续性0～2分，睡眠-觉醒周期0～5分、下边界振幅0～2分，带宽0～4分，得分越高脑发育越成熟，功能越好。(2)收集患儿血清脑红蛋白检测结果：收集患儿出生后24 h内外周静脉血2 mL，以3000 r/min转速离心10 min后分取血清，采用酶联免疫吸附法对患儿血清脑红蛋白进行检测。(3)收集患儿早期新生儿神经学评分新生儿20项行为神经测定[7](Nennetal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)评分，该评分包括新生儿行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)及一般评估(3项)总表评分，各项0～2分，总表得分0～40分，得分越高神经功能越好。(4)根据以下标准对患儿脑损伤情况进行判断[8]：①出现兴奋、嗜睡或昏迷等意识改变；②原始反射出现活跃、减弱或消失等改变；③呼吸困难；④出生48 h内出现肌张力降低或升高，或出现痫性发作；⑤结合CT、MRI等影像学结果对患儿颅内出血、脑白质损伤等情况进行判断。依据判断结果将患者分为脑损伤组与无脑损伤组，比较2组患儿aEEG评分、血清脑红蛋白、NBNA评分，并对aEEG评分、血清脑红蛋白与NBNA评分进行相关性分析。以ROC法判断aEEG评分联合血清脑红蛋白对晚期早产儿脑损伤的诊断价值。联合诊断时各指标中有一项诊断为脑损伤即为脑损伤。

2 结 果

2.1 脑损伤组与无脑损伤组患儿一般资料比较本研究共纳入133例晚期早产儿，其中45例患儿确诊为脑损伤(脑损伤组)，分别为颅内出血14例，脑白质损伤19例，脑梗死8例，脑水肿4例。与无脑损伤组(n=88)相比，患儿胎龄、性别、分娩方式及出生体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组晚期早产儿一般资料比较

2.2 入组患儿aEEG评分、血清脑红蛋白及NBNA评分比较脑损伤组患儿aEEG评分、NBNA评分均显著低于无脑损伤组(P<0.01)，血清脑红蛋白显著高于无脑损伤组(P<0.01)，见表2。

表2 入组晚期早产儿aEEG评分、血清脑红蛋白及NBNA评分比较

2.3 晚期早产儿aEEG评分、血清脑红蛋白与NBNA评分相关性分析相关性分析结果显示aEEG评分与NBNA评分呈显著正相关(r=0.639，P<0.05)，血清脑红蛋白与NBNA评分呈显著负相关关系(r=-0.698，P<0.05)，见图1、图2。

图1 晚期早产儿aEEG评分与NBNA评分相关性

图2 晚期早产儿血清脑红蛋白与NBNA评分相关性

2.4 ROC分析结果显示，aEEG评分对晚期早产儿脑损伤早期诊断cut-off值为10分，AUC为0.893，95%CI为0.830～0.955(P=0.015)，敏感度为77.78%(35/45)，特异性为80.68%(71/88)；血清脑红蛋白 cut-off值为129.71 mg/L，AUC为0.815，95%CI为0.704～0.885(P=0.034)，敏感度为73.33%(33/45)，特异性为84.09%(74/88)；联合诊断的敏感度为91.11%(41/45)，特异性为80.68%(71/88)。与aEEG评分和血清脑红蛋白比较，联合诊断可有效提高诊断敏感度(P<0.05)。见图3。

图3 aEEG评分联合血清脑红蛋白对晚期早产儿脑损伤诊断价值的ROC曲线

3 讨 论

调查数据显示：早产儿约占新生儿数量的12.5%，而其中72%为晚期早产儿[9]，尤其是近年来妊娠期糖尿病等妊娠并发症发生率呈逐年上升趋势使早产儿的出生率随之明显升高[10]。对于晚期早产儿的研究在20世纪90年代后期才逐步得到重视，目前对于晚期早产儿生物学及发病机制的掌握仍较欠缺，尤其是对于神经发育方面的研究主要集中于小早产儿或足月儿，对于晚期早产儿脑损伤的诊治手段大都基于小早产儿与足月儿的治疗方法，虽然晚期早产儿外表接近成熟，但相比足月儿而言仍有较大的健康风险，尤其是在神经发育方面[11]。早期早产儿脑发育不成熟而容易出现脑损伤已在学界达成共识，而对于晚期早产儿的脑损伤却常被忽视，调查数据显示晚期早产儿的脑室周围白质软化、脑性瘫痪等的发病风险是足月儿的3倍，同时晚期早产儿的生长发育、心理发育迟缓的发病率也有明显的升高，因此有必要对晚期早产儿脑损伤进行进一步深入研究[12]。

本研究结果显示：45例患儿确诊为脑损伤，分别为颅内出血14例，脑白质损伤19例，脑梗死8例，脑水肿4例，提示晚期早产儿脑损伤中脑白质损伤占比最高，与相关研究结果相一致[13]，可能与晚期早产儿少突胶质细胞的构成主体仍为晚期前体少突胶质细胞，加上晚期早产儿白质区域血管尚未发育完全因而更容易出现脑白质损伤。NBNA评分为20世纪初90年代国内所指定的早产儿神经行为评分，该评分多在对新生儿进行体格检查的同时进行NBNA评分，可有效反映新生儿体格发育及视听感等神经系统的发育情况，但该评分的结果可一定程度上受评估者临床经验的影响，具有一定主观性，有必要寻求主观因素影响更小的评价指标[14-15]。本研究结果显示：脑损伤组患儿aEEG评分、NBNA评分均显著低于无脑损伤组(P<0.01)，血清脑红蛋白显著高于无脑损伤组(P<0.01)，且相关性分析结果显示aEEG评分与NBNA评分呈显著正相关(r=0.639，P<0.05)。aEEG为一种新型的脑电监测技术，其作为常规的脑电图的简化模式具有电极数目少、可床旁连续监测、图形结果分析方便等优点，同时相比常规脑电图aEEG所受到的信号干扰更少，且改良aEEG评分通过图形直观分析而减少技术人员人为因素的影响[16]。但目前在尚无统一标准的情况下难以通过脑电图波形而判断脑电异常是因脑发育不成熟所引起或是由脑损伤所导致，对于晚期早产儿单独aEEG仍难以对脑损伤进行早期判断，同时虽然aEEG较常规脑电图的信号干扰已有大幅度的下降，但对于部分需在新生儿重症监护病房接受救治的晚期早产儿而言，患儿在脑电图采集的同时可能使用呼吸机等辅助治疗设备，此类设备的使用可能干扰脑电波而产生较实际振幅更大的aEEG图像，导致对脑电图异常的误判，因此需要联合其他的检测手段以提高诊断的敏感度[17]。脑红蛋白在脑组织中分布较广，数据显示脑红蛋白约占全脑组织总蛋白含量的0.01%，其中有约有10%分布于线粒体中，在缺血缺氧、氧化应激、脑损伤等病理状态下，脑血红蛋白具有广泛的内源性神经保护作用[18]，因而本研究中无脑损伤患儿血清脑血红蛋白水平高于脑损伤患儿。同时有研究证实，晚期早产儿脑损伤患者可因能量物质缺乏而使钠离子与钙离子的跨膜浓度梯度恢复机制无法运作，过度钙离子内流可致细胞内磷脂酶与蛋白酶激活而改变线粒体的新陈代谢，再经过三羧酸循环而使酶底物减少导致线粒体中分子氧下降，触发自由基的形成导致线粒体膜与线粒体DNA损伤使神经细胞恢复ATP水平受损，出现局部高能磷酸耗尽而引发神经细胞凋亡，此过程可诱导脑红蛋白代偿性上调而实现抗神经细胞凋亡，保护神经功能的作用，因而血清脑红蛋白水平可作为晚期早产儿脑损伤的诊断生化标志物[19]。进一步经ROC分析结果显示：联合诊断可有效提高诊断敏感度(P<0.05)，提示联合诊断可提高晚期早产儿脑损伤的诊断敏感性，考虑可能与血清脑蛋白检测受呼吸机等辅助治疗设备的影响更小，有助于减少因辅助治疗而对诊断结果造成的影响，两者联合检测可提高诊断的敏感性[20]。

综上所述，晚期早产儿脑损伤可引起aEEG评分及血清脑红蛋白改变，aEEG评分及血清脑红蛋白均可用于晚期早产儿脑损伤的诊断，且联合诊断可提高诊断敏感性。