羊水栓塞患者sPLA2、PAF及凝血功能动态检测及临床意义*

钱莉,史政阳,侯晓俊

南阳市中心医院内分泌科(河南南阳 473000)

羊水栓塞特指分娩过程中羊水进入母体血液循环系统内引发的以急性肺栓塞、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、休克以及猝死为表现的分娩期并发症[1]。本病虽然发病率较低，但起病急、发展快，并且早期症状不明显[2]，而且预后极差，病死率高。既往研究显示[3]，羊水栓塞患者首发症状以出血为主，绝大部分患者伴凝血功能障碍，羊水栓塞导致的凝血功能障碍甚至DIC是导致患者临床死亡的主要原因[4]，虽然目前羊水栓塞的抢救成功率较既往有很大的提高，但是在患者救治过程中，往往缺乏有效的指标对患者的病情及预后进行评估。为进一步探讨凝血功能及血小板活化功能在羊水栓塞过程中的变化及其对预后的评估价值，本研究选取我院治疗的30例羊水栓塞患者对其凝血功能及血小板活化功能进行动态检测，以期为羊水栓塞病情及预后的评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月在我院治疗的羊水栓塞患者30例，年龄24～39岁，平均(33.01±1.87)岁；孕周36～40周，平均(38.15±0.90)周。其中死亡12例，存活18例。

纳入标准：(1)诊断符合美国母胎医学会颁布的羊水栓塞诊断与处理指南中的标准；(2)术前凝血功能及血小板活化功能指标检测完整；(3)患者及家属知情同意。

排除标准：(1)合并有恶性肿瘤；(2)免疫缺陷性疾病；(3)合并血液系统疾病或其他原因引起的凝血功能障碍；(4)因其他疾病应用抗凝药物或抗血小板药物。

研究内容经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 方法 患者羊水栓塞前及羊水栓塞后1 h、2 h抽取患者肘静脉血5 mL，选用枸橼酸钠进行抗凝，随后选用江苏鸿恩医疗器械有限公司生产的血凝分析仪对患者栓塞前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、抗血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)、蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(proteinS，PS)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)进行检测，试剂盒由南京建成生物公司生产；同时选用ELISA法检测患者血清分泌型磷脂酶A2(secretary phospholipase A2，sPLA2)水平，试剂盒由厦门慧嘉生物科技有限公司生产，操作根据相应的说明书。对比分析患者羊水栓塞前及羊水栓塞后1 h、2 h各指标的差异，以及不同预后(死亡，存活)患者以上各时间点各指标的差异。

2 结果

2.1 栓塞前后凝血功能变化 羊水栓塞患者栓塞前、栓塞后1 h、2 h凝血功能各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。栓塞后1 h PT、APTT和TT高于栓塞前(P<0.05)，FIB、ATⅢ、PC和PS低于栓塞前(P<0.05)；栓塞后2 h PT、APTT和TT高于栓塞后1 h(P<0.05),FIB、ATⅢ、PC和PS低于栓塞后1 h(P<0.05)。见表1。

表1 患者羊水栓塞前后凝血功能变化比较

2.2 栓塞前后血小板活化功能变化 羊水栓塞患者栓塞前、栓塞后1 h、2 h血小板活化功能各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。栓塞后1 h患者血清sPLA2及PAF高于栓塞前(P<0.05)，栓塞后2 h血清sPLA2及PAF高于栓塞后1 h(P<0.05)。见表2。

表2 患者栓塞前后血小板活化功能比较

2.3 不同预后患者凝血功能变化 不同预后羊水栓塞患者凝血功能各指标组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义(P<0.05)。死亡患者栓塞后1 h和栓塞后2 h PT、APTT、TT高于存活患者(P<0.05),FIB、ATⅢ、PC、PS低于存活患者(P<0.05)。时间因素对两组患者凝血功能各指标的单独效应均有统计学意义(P<0.05)，各组内两两时间点各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后患者凝血功能比较

2.4 不同预后患者血小板活化功能变化 不同预后羊水栓塞患者血小板活化功能各指标组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义(P<0.05)。死亡患者栓塞后1 h及2 h，PLA2及PAF水平高于存活患者(P<0.05)。时间因素对两组患者凝血功能各指标的单独效应均有统计学意义(P<0.05)，各组内两两时间点各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

羊水栓塞多见于产时或破膜后，产后病例较少。患者宫缩过强或强直性宫缩导致羊膜腔内压骤高[5]，或患者宫颈或宫体存在开放静脉或血窦[6]，羊水通过血窦进入循环系统，均可能引发羊水栓塞。羊水栓塞患者病情往往迅速进展[7]，表现为顽固的低氧血症、低血压以及继发性凝血功能障等，并因此出现难以控制的产后出血，最终导致多器官的功能障碍，甚至临床死亡。

羊水中含有大量的抗原类物质，具有强烈的凝血酶激活能力，在进入循环系统后，能够引起外源性的凝血途径的迅速激活，引起凝血因子的大量消耗，最终导致凝血因子、纤维蛋白原等凝血物质的消耗衰竭[7-9]。本研究对羊水栓塞患者凝血功能的动态监测结果发现，羊水栓塞前患者凝血功能基本维持在正常水平或轻度的高凝状态，而在发生栓塞后1 h及2 h后患者的PT、APTT和TT持续延长，FIB、ATⅢ、PC和PS持续降低，表明在羊水栓塞过程中，存在凝血系统及纤溶系统的过度激活，甚至失去代偿能力，而引发凝血功能衰竭[10-12]。而进一步对不同预后的患者进行比较发现，死亡患者凝血功能及纤溶系统指标在发生羊水栓塞后1 h及2 h恶化的更为明显，提示凝血机制障碍可能是导致羊水栓塞患者临床死亡的最主要的原因，凝血功能的迅速恶化可能预示着较差的预后，这与梁骑等[13]的研究结论基本一致。

表4 不同预后患者血小板活化功能比较

sPLA2是血管平滑肌及巨噬细胞合成的一种磷脂酶，可通过水解细胞膜磷脂酰基来生成溶血磷脂酸及多种炎症因子[14]。PAF是磷脂介质的一种，具有增强血管通透性，诱导血小板聚集，增强血凝等功能[15]，而且能够作为炎性介质引起微循环的广泛损伤，导致循环阻力增加及渗出等病理改变[16-17]。本研究中，羊水栓塞后1 h、2 h，患者血清sPLA2和PAF水平均较栓塞前显著升高，且呈现随时间逐渐上升趋势，提示血清sPLA2和PAF水平可能与羊水栓塞的发生及进展密切相关；而死亡患者在栓塞后1 h及2 h血清sPLA2和PAF水平均明显高于存活的患者，提示羊水栓塞患者早期血清sPLA2和PAF水平可能对临床预后具有一定的预测价值，可能与sPLA2和PAF不仅参与凝血障碍的过程，同时其炎性介质特性也可能进一步促进栓塞后多器官损害及功能衰竭的发生有关[18]。

综上所述，羊水栓塞过程中常伴发凝血功能及血小板活化功能的障碍，可能与病情进展及预后密切相关，救治过程中动态的监测凝血功能及sPLA2和PAF水平可能对评估病情及预后具有一定的临床价值。