膝骨关节炎中医外治法的文献研究

洪博文， 梅伟， 丁亮， 黄正泉， 邢润麟， 茆军， 王培民

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210000）

膝骨关节炎是常见的膝关节退行性疾病，致残率较高，临床以疼痛及关节活动障碍为主要症状[1]。目前西医治疗方式主要以减轻疼痛及活动障碍为主，如口服非甾体消炎药（NSAIDs）、镇痛药、抗焦虑药物等，有一定疗效，但也存在药物耐受及肝肾损害等不良反应[2]。中医外治疗法可通过中药外敷、中药熏洗、针灸等方式直接作用于膝关节局部，起到舒筋活络、祛寒止痛等作用，安全且有效[3]。中医外治疗法作为膝骨关节炎的传统治疗方式，历代医家在临证治疗中积累了丰富的经验，并被记载在大量的文献资料中。本研究通过整理古今医籍及现代文献中有关膝骨关节炎外治法的内容，以了解各项外治法的具体操作方式及药物组方演变等，并探索其传承发展，扩展中医外治法在膝骨关节炎中的应用。

1 古医籍中膝骨关节炎中医外治法的种类及操作方式

膝骨关节炎为现代临床病名，根据其临床症状，如膝关节活动受限、疼痛、肿胀、弹响及畸形等，可将其归属中医古籍病名的“膝痹”“鹤膝风”“历节风”等[4]。本研究以“鹤膝风+外治”、“膝痹+外治”等方式搜索中国中医药学会与湖南电子音像出版社出版的《中华医典》电子版中医古籍文献，结合翻阅图书馆相关纸质古医籍，对检索得到的内容进行收集、梳理、归纳与分析。发现古医籍中的膝骨关节炎中医外治方法与现代临床类似，均涉及中药外敷、中药热熨、中药熏洗、针刺、艾灸等[5]。

1.1 中药外敷中药外敷法是将中药研磨成细粉，配合葱姜汁、白蜜、醋、酒或油类外敷于患处，或者将中药熬煮成膏，使用时涂抹于患处，使药物成分直接作用于患处，发挥药物的通络止痛作用。中药外敷疗法最早见于战国时期的《五十二病方》，该书记载了10余首用于外敷的方剂，但其所载内容较为粗糙，且疾病分类尚不成熟[6]。到了明清时期，中药外敷疗法渐趋成熟与完善，记载中药外敷治疗膝骨关节炎的书目增多[7]。

中药外敷方法主要有两种，一种是将药物研磨成细粉，配合葱姜汁、白蜜、醋、酒或油类等外敷于膝关节。如《类证治裁·鹤膝风论治》记载了白芥子粉调敷治疗膝骨关节炎：“膝者筋之府，屈伸不利，两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风……或用陈芥子研细，葱姜汁和白蜜调涂。一伏时，患上起泡，泡干皮脱，自愈。”[8]除了单味中药研磨成粉，可随证加减多味中药，磨粉外敷。如《先醒斋医学广笔记·卷三》记载：“治鹤膝风：乳香、没药各一钱五分，地骨皮三钱，无名异（即天然产的含水氧化铁）五钱，麝香一分。各为末，用车前草捣汁，入老酒少许，调敷患处。”[9]《医宗金鉴·卷六十二》中记载了如意金黄散及回阳玉龙膏外敷膝关节：“如意金黄散：南星、陈皮、苍术各二斤，黄柏五斤，姜黄五斤，甘草二斤，白芷五斤，上白天花粉十斤，厚朴二斤，大黄五斤。……如漫肿无头、皮色不变、湿痰流毒、附骨痈疽、鹤膝风等证，俱用葱酒煎调敷……回阳玉龙膏：治痈疽阴疮……鹤膝风等证。……军姜（炒）三两、肉桂五钱、赤芍（炒）三两、南星一两、草乌（炒）三两、白芷一两。上六味制毕，共为细末，热酒调敷。”[10]1394-1398此处的回阳玉龙膏虽为“膏”名，但其制法仍为研磨成粉，故归类于此处。除此之外，《医宗金鉴·卷七十》记载了简便外敷方，用于鹤膝风膝关节疼痛：“外敷回阳玉龙膏……溃后时出白浆，浮皮虽腐，肿痛仍前，不可用蚀药，只宜芙蓉叶、菊花叶各五钱，研末，大麦米饭拌均贴之，亦可止疼，或用豆腐渣蒸热捏作饼，贴之亦可。”[10]1654《种福堂公选良方·卷三》在操作上有所革新，第一次提到可使用纸张固定外敷药：“黄丹、无名异（各五钱），轻粉（一钱），乳香、没药、樟水、水龙骨、百草霜（各一两）。共为细末，桐油调夹纸膏贴之，前后翻换，神效。或加血竭、血余、儿茶、螵蛸、银朱、铜绿等药。治一切疮毒，随贴随愈，并治风湿、痈疽、瘫痪、鹤膝风等症，俱神效。”[11]

中药外敷方法的另一种是将中药熬煮成膏，外敷于膝关节，如《外科证治全书·膝部证治》记载白芷膏外敷膝关节：“初起膝盖骨内作痛，如风气一样。因循日久，膝肿粗大，上下股胫枯细，形似鹤膝……白芷膏：用鲜白芷酒煎至成膏，瓷瓶收贮，每日取膏二钱，陈酒送服。再取二、三钱涂患处，至愈乃至。”[12]《奇效简便良方·卷二》记载了肥皂外敷膝关节：“鹤膝风，膝、大腿细，两膝作痛。肥皂一斤，煮烂去筋炒，糖六两，同捣，敷三四日，效。”[13]医籍中的“肥皂”指的是中药皂荚（下同），具有祛风除湿、散结消肿的作用，可煮烂外敷于膝关节。此两方的药物组成均为单味药。《医学入门·卷七》则记载了含有多种药物的太乙膏：“治流注结核，骨痈鹤膝等证……太乙膏：玄参、白芷、当归、肉桂，大黄、赤芍、生地各一两。用油二斤半浸，夏三、冬十、春秋七日，放入铜锅内，文武火煎至药枯黑，滤去渣，入黄丹十二两，以桃枝不住手搅，煎至滴水成珠，软硬得中，即成膏矣。治一切痈疽肿毒……膝痛外贴内服，盐汤下。”[14]1385

《外治寿世方·诸风》记载了丸剂、简便外敷方及预防方：“白虎风：水牛肉脯（一两炙），伏龙肝、燕窠土、飞面（各二两），砒黄（一钱），水丸，磨痛处。鹤膝风：商陆草取叶，入盐少许，捣敷患处，自愈。又，甘菊花、陈艾叶作护膝常带之，可免风湿病。”[15]

还可将牛皮胶入药，增强外敷药物的黏性，如《疡医大全·卷之二十九》记载加入了牛皮胶的火龙膏：“火龙膏：治风寒暑湿……鹤膝风、骨节风疼痛，其效犹速。生姜半斤取汁，牛皮胶二两，入锅内化开，入乳香、没药末各五钱，麝香一钱，调匀待温，摊贴患处。”[16]《证治准绳·行痹》除提到牛皮胶，还使用了猪肚脂增强外敷药物黏性：“行痹：膝痛，左膝痛了右膝痛……外贴方，牛皮胶一两，水熔成膏，芸苔子、安息香、川椒、附子各半两，为细末，入胶中和成膏，涂纸上，随痛处贴之。蓖麻子一两，去皮，草乌头半两，乳香一钱，另研，右以猪肚脂炼去沫成膏，方入药搅匀，涂摩攻注之处，以手心摩娑如火之热，却涂摩患处妙。”[17]

《医学从众录·鹤膝风》所载外用方则在药物研磨成粉的基础上，又配合炒热，药物组成最为复杂：“专治风寒湿骨节痛、历节痛风、痿痹麻木不仁、鹤膝风……活短头发（晒干二两，用壮年人剃下者），大黄、灵仙、雄鼠粪（各一两），川乌、草乌、刘寄奴（各八钱），土鳖（大者三十个），羌活、独活、红花、当归、蛇床子、苍术、生南星、生半夏、白芥子、桃仁（各一两），上十八味俱切碎。樟冰（一两），甘松、山柰、花椒、猪牙皂、山甲（炙，研）、荜拨、没药（以上各三钱，不必去油，同乳香炙热，同众药研细），乳香、白芷（各五钱），上十味，研极细末。”[18]

由上可知，古籍中治疗鹤膝风的中药外敷药物多为散寒止痛、活血化瘀药，剂型多以膏剂及散剂为主，使用时多采用现配的生姜汁或老酒、白蜜等调敷，且常在药物中加入牛皮胶及猪肚脂等增强外敷药物的黏性，以延长药物与皮肤接触时间，从而提高疗效。

1.2 中药热熨中药热熨疗法最早见于《素问·调经论第六十二》：“岐伯曰：五藏者，故得六府与为表里，经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之……病在骨，焠针药熨。”[19]可见骨关节疾病可采用药物外熨等具有温热作用的外治疗法。《诸病源候论·风病诸候》也记载了热熨法治疗骨关节疼痛：“贼风者，谓冬至之日，有疾风从南方来，名曰虚风。此风至能伤害于人，故言贼风也。其伤人也，但痛不可得按抑，不可得转动，痛处体卒无热。伤风冷则骨解深痛，按之乃应骨痛也。但觉身内索索冷，欲得热物熨痛处，即小宽……”[20]，但文中尚未提到具体用于热熨的药物组成。

随着中医理论的发展，明清时期有关中医外治法的专著增多，详细记载了治疗膝骨关节炎的各种热熨疗法，包括刚开始的简单葱熨法及多味中药的热熨。如《类证治裁·鹤膝风论治》记载：“……是名鹤膝风……初起漫肿不红，屈伸不利，用葱熨法内消之。”[8]《医学入门·卷七》则提到了葱熨法的具体操作：“葱熨法，生葱捣烂炒热，频熨患处，至冷再换。治流注结核、骨痈鹤膝等证。”[14]1380《简明医彀·卷之八》提到在葱熨法的基础上加入揉法，并增添药物：“治疮疡、肿毒、痈疽及流注、结核、鹤膝风……以葱连白头根须捣烂炒热，勿畏痛楚，须布包着实熨之，必用二包轮转炒熨。痛者熨至不痛，硬者熨揉至软为度。大抵此法必用于微觉之时，且熨且揉，必至于散而后已，最有大功。若跌扑伤损，瘀血凝滞，亦用此法。更以南星、草乌为末，拌入烂葱内热熨，尤为神效。”[21]450

《简明医彀·卷之二》历节风篇中，还提到使用酽醋（浓醋）煮沸葱白热熨患处及万灵膏烘熨患处：“腿膝肿胀，作非常之痛不可忍……简便方：治历节风。三年酽醋（五碗）煎数沸，切葱白二碗，煮一沸，包，熨患处热……又用羊蹄根、好醋、生铁磨浆，涂患处，入硫黄末尤妙。万灵膏：捻入乳香末摊布上，贴痛处，外包熨热，痛止。或以绵布絮厚包，烘熨极热，汗出痛止。”[21]90-92该书的鹤膝风篇则提到采用炒热药物热熨患处：“膝肿大痛：旱莲草（摘断黑者）一握，捣，入糯饭（一团），酒药（一块）匀，烘放膝上，箬油纸、布包火熨，闻酒香，数日愈；未安再包，或陈年糟炒热包暖。”[21]92《奇效简便良方·卷二》亦提到炒热药物热熨患处：“鹤膝风，膝、大腿细，两膝作痛……又方生姜（切片捣炒热），将绢包于膝上，二宿后再将陈小麦打碎，炒热包之。”[13]

《寿世保元·卷五》除提到炒热药物外熨之外，还提到将药物制成饼状，使用时借助烧热的秤砣外熨：“一论熨法，治诸风恶毒，冷痹麻木肿痛，或遍身骨痛，始觉肿痛，熨之即散。苍术（二两）、羌活（一两）、独活（一两）、蛇床子（五钱）、蔓荆子（五钱）、穿山甲（五钱，土炒）、雄黄（三钱）、硫黄（三钱）、麝香（三分），上为末，炒热，以绢包熨患处。一法以醋拌炒作饼，用绢包，烧秤槌放饼上，用绢包熨之。”[22]《古方汇精·卷二》也提到将药物制成饼状，使用时热熨：“鹤膝风方：由于外感寒湿，本质未溃者，敷此可消……用肥皂二个（去子），五倍子（去灰）、皮硝各一两，共研末，用头酒糟四两，砂糖一两，姜汁半茶钟，和捣蒸热敷膝上，如干，加烧酒润之，十日愈。一方，用白凤仙连根叶捣汁一大碗，同姜汁对熬，入广胶四两，和化成饼，贴裹患处，冷即烘热贴之。”[23]

中药热熨疗法可在药物外敷的基础上，配合热量渗透以助解除病痛。膝骨关节炎多因风寒湿侵袭所致，热量渗透有助于外用中药发挥散寒止痛的疗效。

1.3 中药熏洗除中药外敷及中药热熨外，古籍中还记载了中药熏洗治疗膝骨关节炎的药物组成及操作方式。如《验方新编·卷十四》记载二妙散熏洗膝关节：“有二妙散：治一切风湿瘫痪，筋骨疼痛，无不神效。生甘草、威灵仙各一斤，用水一担，将药煎五六滚，入大缸内，用板凳坐其中，周围用布围住，乘热熏之。待水温浑身洗透，务使汗出，谨避风寒，即愈。”[24]《医宗金鉴·外科卷下》提到海桐皮汤熏洗筋骨，减轻膝关节疼痛：“海桐皮汤专洗一切跌打损伤，筋翻骨错，疼痛不止。海桐皮、铁线透骨草、明净乳香、没药各二钱，当归（酒洗）一钱五分，川椒三钱，川芎一钱，红花一钱，威灵仙、白芷、甘草、防风各八分，共为粗末，装白布袋内，扎口煎汤，熏洗患处。”[10]2059

1.4 针灸治疗《千金翼方·卷第二十六》言：“医者意也，善於用意，即为良医。良医之道，必先诊脉处方，次即针灸，内外相扶，病必当愈。何则？汤药攻其内，针灸攻其外”[25]，指出了针刺及艾灸疗法在疾病中的外治作用。

1.4.1 针刺治疗及腧穴选择《医学纲目·卷之十二》提到用于膝骨关节炎的针刺手法及腧穴：“鹤膝风，即历节之类。膝中痛，取犊鼻以员利针，发而间之。针大如牦，刺膝无疑。鹤膝风肿及腿痛，髋骨在膝盖骨上一寸，梁丘穴两傍各五分，针入五分，留一吸，泻之。……脚膝痛筋急：风池、三间、三阴交、三里。”[26]《普济方·针灸门》记载了梁丘穴治寒痹：“治寒痹，膝不能屈伸，穴梁丘。”[27]《神灸经纶·卷之四》记载了其他用于治疗膝骨关节炎的腧穴：“腿膝冷痹，鹤膝风：阳陵泉、环跳、风市。”[28]

可见治疗膝骨关节炎的针刺选穴总体以膝关节局部取穴为主，配合针刺手法操作，可达到止痛的效果。

1.4.2 艾灸疗法艾灸疗法具有温经散寒、通络止痛的作用，隔蒜灸、雷火针等灸法均可应用于膝骨关节炎的治疗。如《医宗金鉴·卷六十一》提到隔蒜灸治疗膝骨关节炎的具体操作：“隔蒜炎法：大蒜切成片，约三钱厚，安疮头上，用大艾壮灸之，三壮即换一蒜片。若漫肿无头者，以湿纸覆其上，视其先干处，置蒜片灸之。两三处先干，两三处齐灸之。有一点白粒如粟，四围红肿如钱者，即于白粒上灸之。若疮势大，日数多者，以蒜捣烂，铺于疮上，艾铺蒜上灸之。蒜败再易，以知痛甚为效。凡痈疽流注、鹤膝风，每日灸二、三十壮。痈疽阴疮等证，艾数必多，宜先服护心散，以防火气入内。”[10]1381-1382隔蒜灸要达到痛者灸至不痛，不痛者灸至痛的程度，疗效最佳。

除了隔蒜灸，雷火针也可应用于膝骨关节炎的治疗。如《古今医案按·卷第七》记载：“鹤膝风：州守张天泽，左膝肿痛……盖鹤膝风，乃足三阴经亏损，寒湿乘虚而入……或雷火针，使其内消为妙。又预防法，用艾绒缝入护膝，将大红绢作里面，着肉缚之，昼夜不脱，可免此病。”[29]《寿世保元·卷五》则提到雷火针的具体操作方法：“一论雷火针。苍术（五钱）、川芎（三钱）、硫黄（二钱半）、穿山甲（三钱，炒）、蔓荆子（三钱）、皂角（三钱）、麝香（五分）、雄黄（二钱）、艾叶（不拘），上为末，纸卷如指大，以草纸七层贴患处，将药燃起淬之，知痛则止。”[22]《疯门全书·外治六法》中记载的雷火针法，艾条药物组成与《寿世保元》不同，但操作基本一致：“雷火针法：蕲艾叶放在箕内，擦成绒，以纸紧包成条，如笔管大。先以粗纸摺二三重，置各患处，以艾条燃火，按患处隔纸烧射，知痛即止。如泡起，用针挑破，水干自愈。如烂即以松香膏贴之，外江呼为射火，医家又名雷火针，凡疯痹、鹤膝风、肿痛风之类皆用之。”[30]《医学实在易·卷五》的雷火针药物组成与上述两种组方均不同，但均属散寒止痛类药物：“鹤膝风，薛氏云：多是风邪乘虚入于三阴之经，治法以温补肝肾为主，未效，即须暖脾。又外治二法，不可不知……一用雷火针法，治风、寒、湿留滞筋脉，剧痛不休，用蕲艾五钱，丁香五分，麝香三分，合研匀入纸筒中，痛处衬布四五层，照火焠数十遍，以筋脉活动为度。但此二法，脓成即不可用。”[31]雷火针为实按灸，热量渗透感大于普通艾灸，散寒止痛效果较好，适用于膝骨关节炎。

对于灸法选的穴位，可以参考针刺选穴，以膝关节局部腧穴为主，可配合阿是穴，着重灸膝关节疼痛处。如《杂病广要·外因类》言：“鹤膝风，……重者兼灸膝眼二穴，敷以琥珀膏，亦可渐渐取效”[32]；《针灸资生经·卷五》曰：“予冬月膝亦酸疼，灸犊鼻而愈。以此见，药与灸不可偏废也。若灸膝关、三里亦得，但按其穴酸疼，即是受病处，灸之不拘。”[33]

2 膝骨关节炎中医外治法的现代传承及发展

膝骨关节炎的中医外治理论体系经过历代医家的实践和改革后逐渐得到完善。但由于近代战乱及西医体系的入侵，膝骨关节炎的中医外治法未能得到进一步的发展，只在民间得到保留及应用，多属于家传师授或者自学，逐渐形成不同的骨伤学术流派[34-35]。

建国后，社会环境逐渐稳定，随着社会经济的发展，中医外治法得到医患的重视。对中医外治法相关文献的整理及骨伤院校与医院的建立等为现代膝骨关节炎的中医外治法发展奠定了基础。

中医外治法在现代临床实践中得到进一步的传承与发展，主要表现在以下方面：（1）外用剂型的改良。古医籍中的中药外敷剂型已主要有两种，一种是将药物研磨成细粉，配合葱姜汁、白蜜、醋、酒及油类等外敷于膝关节，例如如意金黄散，另一种则将中药熬煮成膏，外敷于膝关节，如太乙膏。二者多借助牛皮胶入药及纸张固定于膝关节。现代膝关节外敷剂型已拓展为巴布剂、涂膜剂、凝胶剂及湿敷贴剂等[36]。也有继承传统外用膏药制备方式的外用剂型，例如“易层”贴敷仍使用传统桑皮纸，将药物研磨成细粉，混合饴糖及凡士林，“三色敷药”均匀涂抹于桑皮纸第二层，“三黄油膏”均匀涂抹于桑皮纸第一层，外敷于膝关节，临床止痛疗效较好[37]。现代改良后的外用膏药剂型，如奇正消痛贴膏，使用时需要将小袋内润湿剂均匀涂在药垫表面，润湿后直接贴于膝关节[38]。（2）外敷药物的拓展。古籍中应用于膝骨关节炎的外敷药物组成多为白芷等除湿止痛中药，乳香、当归、没药等活血止痛中药，以及川乌、草乌等散寒止痛中药。现代膝骨关节炎外敷药物在继承传统药物组方上得到拓展，如邓迎杰等[39]通过检索现代治疗膝骨关节炎的中医外治方药，发现药物组成多为补虚药、活血化瘀药及祛风湿药，如乳香、没药、草乌及川乌等。（3）外治方法的创新。古籍中的中药热熨疗法，多将中药炒热外熨，或采用简便葱熨法。现代临床则采用蒸锅加热[40]，但临床应用较少，值得进一步推广应用。古籍中的中药熏洗方，海桐皮汤现代临床仍在使用[41-42]，临床止痛疗效颇佳。针灸在膝骨关节炎中的应用方法有所创新，除了传统针刺、隔蒜灸及雷火针外，还创新发展了小针刀等外用疗法[43]。

3 小结

古今医籍文献的整理分析表明，中医治疗膝骨关节炎（鹤膝风）的外治法方式较多，包括中药外敷、中药热熨、中药熏洗、针灸等疗法，这些疗法可直接作用于膝关节局部，止痛效果较佳且安全。传统中医外治法治疗膝骨关节炎简、便、廉、验，现代临床仍值得借鉴。今后有关外治法治疗膝骨关节的研究应在继承医籍传统方法、剂型、药物及保证疗效的基础上创新发展，进一步改良外用剂型及创新针灸方式等，以服务于现代中医临床。