樊粤光应用虫类药物治疗退行性骨关节炎经验

曾建春， 林梓凌， 曾意荣， 赵长青（指导：樊粤光）

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

退行性骨关节炎又称老年性关节炎、肥大性关节炎等，是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。退行性骨关节炎的临床表现主要为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。退行性骨关节炎暂无根治的特效药，治疗目的在于改善延缓病变的进程。退行性骨关节炎属于中医的“骨痹”“痹证”范畴，中医药治疗骨关节炎具有悠久的历史及显著的疗效。

樊粤光教授是广州中医药大学第一附属医院博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，广东省名中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。樊粤光教授在中西医结合骨伤科领域潜心钻研，将传统中医理论与现代诊疗手段有机结合治疗髋关节、膝关节疾病，取得了较好的临床疗效。其经验方“关节康”经多年临床验证，对骨关节炎具有显著疗效。樊粤光教授借鉴广州中医药大学风湿病专家陈纪藩教授的用药经验，善用全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药治疗骨科疾病，并在此基础上总结虫类药物特点，将僵蚕、乌梢蛇等虫类药物用于治疗退行性骨关节炎，现将其采用虫类药物治疗退行性骨关节炎的经验总结如下。

1 樊粤光教授对退行性骨关节炎的中医病机及治则的认识

退行性骨关节炎是骨关节随年龄增加而逐渐发生的一种慢性进行性的退行性疾病，其特征是关节软骨的退化及继发的骨质增生与滑膜炎症，导致关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限。其病理机制复杂，与年龄、肥胖、炎症、创伤、劳损、代谢、遗传等具有一定的关系。退行性骨关节炎可发生于全身各个关节，在我国中老年人群中，退行性关节炎出现率最高的在腰椎，其次是在颈椎、膝关节、手指关节及髋关节[1]。

退行性骨关节炎可归属中医“骨痹”“痹证”范畴。历代医家都认为其病机为风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现均属“痹证”范畴[2]。樊粤光教授根据“邪之所凑，其气必虚”及“久病入络”理论，认为退行性骨关节炎的发生乃因机体气血亏虚，卫外不固，风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，侵袭人体肢体经络，凝聚关节，局部气血运行不畅而发病。认为退行性骨关节炎的病机本虚标实，早期以气血亏虚为主；晚期以肝肾亏虚为主；风、寒、湿、热为邪气，邪实致瘀，瘀血阻滞经络贯穿疾病始终。治疗时早期以补益气血、活血祛邪为主，晚期以补益肝肾、破血散结为主。

退行性骨关节炎患者病程较长，出现病症时往往病程日久。久病入络，病邪深伏，属于顽症痼疾，草木柔润之剂难以调畅气血，亦不能入络，故需采用虫类搜剔之法。樊粤光教授认为治疗退行性骨关节疾病的“骨痹”，需酌情加用虫类药以搜剔经络，其常用的虫类药有僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、乌梢蛇等。

2 樊粤光教授运用虫类药治疗退行性骨关节炎

2.1 首辨寒热选用虫类药物对退行性骨关节炎的辨证，需首先辨寒热，再根据风、湿等病邪的不同，以确定祛风、散寒、除湿、清热等治疗原则。选用虫类药物治疗退行性骨关节炎亦需首辨寒热。虫类药物的药性各有不同，僵蚕、蜈蚣性温，适用于寒邪偏盛之痛痹和/或阳虚体质的痹证患者，可与祛风散寒和/或益气温阳的药物如桂枝、羌活、独活、威灵仙、制乌头、附子、干姜等配伍使用；地龙、土鳖虫性寒，适用于热邪偏盛之热痹和/或湿热体质的痹证患者，可与黄柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陈、银花藤等配伍使用；水蛭、全蝎、乌梢蛇性平，寒热均可使用，常与寒温虫类搭配使用或用于素体阴虚体质的痹证患者，与寒温虫类搭配使用的方式有全蝎配蜈蚣或配地龙、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龙等。全蝎走窜之力迅速，能走窜四肢搜尽一身之风邪，并能引诸药达病所，亦可逐瘀通络，为治疗顽痹的要药；蜈蚣力猛性燥，善走窜通达，熄风解痉镇痛功效强，两者常相须为用[3]。

2.2 次辨发病部位选择虫类药物并相应配伍引经药物退行性骨关节炎可发生于全身各个关节，以痛为主要表现。治疗退行性骨关节炎过程中既要辨证也要辨部位，所选用虫类药物的药性之升降浮沉需与病变部位相一致。颈肩部及上肢疼痛甚者，可选全蝎、僵蚕、蜈蚣，颈肩部疼痛明显者可配伍羌活、葛根，上肢疼痛明显者可配伍老桑枝、姜黄等。腰背部疼痛甚者，可选蜈蚣、乌梢蛇，常配伍杜仲、狗脊等。下肢疼痛甚者，可选蜈蚣、水蛭，常配伍独活、木瓜、牛膝等。

2.3 结合现代药理研究成果选用虫类药物结合中药的现代药理研究成果有助于深入了解药物的作用机制，对临床应用具有一定的指导意义。研究表明，上述几种虫类药物均具有一定的镇痛作用。邹龙等[4]通过偏头痛小鼠实验证实了全蝎的镇痛作用；汪梅姣等[5]采用热板法和扭体法实验比较蜈蚣、地龙、土鳖虫的镇痛作用，发现三者均具有明显的镇痛作用，蜈蚣镇痛作用最强，其次是地龙、土鳖虫。土鳖虫具有明显抗凝血和抗血栓作用[6]，故活血化瘀之效更优。全蝎、蜈蚣配伍使用可有效减轻胶原免疫性关节炎大鼠关节局部炎性细胞浸润和关节软骨损伤，从而减轻关节疼痛[3]。水蛭对神经钳夹伤处的血栓及局部的纤维蛋白具有溶解作用，可减少胶原对成纤维细胞的趋化作用及减少对神经轴突生长具有阻碍作用的疤痕组织的形成，从而有利于神经功能的恢复，有效减缓肌萎缩的发生[7]。

2.4 尽量减轻虫类药物的毒性《本草纲目》（金陵版点校本）记录了131种虫类药物，其中有毒者共41种，占虫部中药31.3%，有毒及小毒的虫类中药在虫类药物的占比高于90%[8]，因此在使用虫类药物的时候务必注意其毒性，妊娠期慎用虫类药。虫类药物中的蜈蚣、水蛭均具有堕胎的作用，因此禁用于妊娠妇女。虫类药物的使用剂量，古籍中记载多为生品，为了减轻或消除药物的毒性，常需炮制后方可使用，以确保安全有效。虫类药物的使用剂量需参考《中华人民共和国药典》《中药学》《方剂学》。樊粤光教授治疗退行性骨关节炎所选用的虫类药物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此使用时必须根据患者的体质，辨证使用药物，一般从从小剂量（3 g）开始，中病即止，不可过量久服，做到邪去而不伤正。

3 病案举例

患者何某，女，54岁。患者因“右膝关节疼痛1年，上下楼梯及下蹲时疼痛明显”于2017年7月5日就诊。患者体型偏胖，自诉右膝关节疼痛1年，上下楼梯及下蹲时疼痛明显，平路行走时疼痛可缓解，伴下肢乏力。曾于院外诊断为“右膝髌骨软化症”，口服双氯芬酸钠缓释片后症状可减轻，停药后复发。平素易出现咽干口苦，二便正常。否认其他疾病史。查体：双膝无肿胀，局部皮温、肤色正常，右膝内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），挺髌试验（+），抽屉试验（-），麦氏征（-）。院外X片检查结果显示：右膝退行性改变（K/L分级2级）。舌暗红、少苔，脉弦细。西医诊断：右膝骨关节炎；中医诊断：骨痹（肝肾亏虚）。处方：山茱萸10 g，熟地黄20 g，知母10 g，杜仲10 g，巴戟天10 g，威灵仙10 g，骨碎补20 g，蜈蚣2条（相当于6 g）。共处方14剂，水煎取汁约250 mL，分早晚2次服用。服药2周后，右膝关节疼痛明显减轻，稍感右膝酸软乏力，无咽干口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方去知母、蜈蚣，加黄芪10 g、党参15 g、延胡索30 g，以加强益气活血止痛之功。2周后右膝疼痛缓解，无下肢乏力，长时间深蹲时稍有不适。

按：患者中年女性，右膝骨关节炎，病程长，辨证为肝肾亏虚兼血瘀。该病早期风寒湿邪侵袭人体，治疗不当，久病入络，故以威灵仙祛风湿、通经络；久病也易致肝肾损伤，故以山茱萸、熟地黄滋补肝肾；阴虚内热，加知母清虚热；杜仲、巴戟天补肾阳、强筋骨、祛风湿；经络受阻，气滞血瘀，以骨碎补补肾强骨、活血化瘀；蜈蚣熄风解痉镇痛。治疗2周后，患者疼痛缓解，稍感膝关节乏力，无阴虚内热，故去知母、蜈蚣，因虫类药物的运用中病即可，增加黄芪、党参补气，延胡索止痛。再用药2周以巩固疗效。

虫类药物在中医药中占有重要的地位，现代药理研究已证实其有效性。樊粤光教授在治疗退行性骨关节疾病中，凡久病、疼痛剧烈者，根据“久病入络”理论，处方中用虫类药物。对于行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇，风为百病之长，全蝎为治风之要药，配蜈蚣，剔刮全身经络之风；着痹，疼痛酸楚不适、肢体沉重者，选用僵蚕、蜈蚣、地龙；痛痹，疼痛剧烈，遇寒加重，得热则减者，选僵蚕、蜈蚣；热痹，局部红肿热痛者，选地龙、水蛭；腰部疼痛者选蜈蚣、乌梢蛇；久病见血瘀者，加土鳖虫。