冠心病患者经皮冠状动脉介入术后高强度间歇训练研究进展

刘 稳，鲍海龙，李洁琪*

（1.贵州医科大学，贵阳 550000；2.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵阳 550000）

目前，经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的主要治疗手段之一[1]。但PCI并非是冠心病患者治疗的终点，在PCI术前，冠心病患者由于冠状动脉的狭窄和闭塞病变引起的心肌缺血或坏死，导致心功能受损，从而影响患者预后；在PCI术后，仍有部分患者出现再狭窄及心肌再缺血的情况，影响治疗效果[2]。基于此，PCI术后行心脏康复治疗逐渐成为临床关注热点。安全有效的运动训练是心脏康复的核心内容，运动训练在冠心病患者康复治疗中发挥重要作用[3]。随着研究人员对运动训练研究的深入发现冠心病患者在PCI术后行高强度间歇训练（HIIT）对患者病情发挥积极影响，且安全性佳[4]。本研究主要对冠心病患者在PCI术后行HIIT的治疗的背景、机制以及安全性进行综述。

1 HIIT的概念、形式以及处方

HIIT是一种有氧运动训练，是指运动强度高、每次运动时间短、每2次高强度运动之间穿插1个低强度运动或完全休息的间歇期[5]。在临床应用过程中HIIT的运动形式居多，包括跑步、走路、骑车、游泳、划船等。对于行PCI术治疗的冠心病患者，研究人员多采用相对保守的运动形式，故主要采用脚踏车与室内跑步机训练。目前，没有关于冠心病患者心脏康复的最优HIIT运动处方，临床医生采用的运动处方多是根据临床经验制定，在2015年发布的《冠心病病人运动治疗中国专家共识》[6]中建议冠心病患者的运动处方应遵循FITT原则，即运动频率、形式、时间等，根据各项内容的不同，形成不同的运动处方，研究人员根据患者病情、运动风险评估以及患者本人运动喜好综合考虑制定。

2 PCI术后HIIT治疗的相关背景

近年来，我国接受心脏PCI手术的患者数量也持续升高，但在PCI术后患者仍需进行心脏康复治疗。其中HIIT用于冠心病患者治疗有大量循证医学证据支持，栾春红等[7]通过将82例行PCI术的冠心病患者随机均分为采用中等强度持续有氧运动（MICT）的对照组和采用HIIT的观察组，结果显示观察组心功能、运动耐力、生存质量均优于对照组。张玉卓等[8]通过对冠心病患者实施运动驯练，结果发现患者心绞痛出现次数减少，血脂水平下降上述研究表明HIIT可用于冠心病的康复治疗。目前，我国关于冠心病PCI术后的二级预防及心脏康复治疗重视不够，使得多数患者得不到进一步医学指导，导致患者反复发病及住院，反复重建血运，重复冠状动脉造影，加重患者家庭及社会经济负担[9]。故冠心病PCI术后的二级预防及心脏康复治疗显得尤为重要。

3 PCI术后HIIT的作用机制

3.1 HIIT能改善冠心病患者PCI术后血管内皮功能

血管内皮功能异常是冠心病患者发生冠状动脉粥样硬化的初期阶段，与导致动脉粥样硬化的危险因素密切相关。此外，PCI术易导致冠心病患者血管内皮细胞和血管平滑肌细胞受损，进一步影响患者血管内皮功能。研究[10]显示血管内皮功能异常易导致心室重构、心肌灌注受损的发生，是引起心血管不良事件发生的独立危险因素。因此改善患者血管内皮功能对改善患者预后至关重要。一项基于509例冠心病患者的Meta[11]分析证实HIIT能取得与中等强度连续训练的相当的改善血管内皮功能的作用。Lima JB等[12]对16例心力衰竭患者进行HIIT心脏康复训练，结果显示，患者血管内皮功能及血压得到明显改善，且整个实验过程中未出现任何心血管不良事件。上述研究暗示了HIIT能善患者的血管内皮功能。

3.2 HIIT能降低冠心病患者PCI术后炎症反应程度及增强免疫功能

炎症反应机制是导致冠心病患者病情进展的关键因素之一。血清中白细胞介素10（IL-10）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症因子是预测冠心病病情进展及预后的重要生化指标[13]。因此，改善患者体内炎症反应程度是提高患者治疗疗效的关键因素。Papathanasiou JV等[14]共纳入120例慢性心力衰竭患者，并将上述患者随机分为HIIT组和中等持续训练组，分别采用HIIT和MICT，2组均干预12周，结果显示，干预后，HIIT组血清CRP、TNF-α水平低于MICT组。Munk PS等[15]将40例行PCI术的稳定或不稳定心绞痛患者随机均分为HIIT组和对照组，结果显示2组血清hs-CRP水平均较干预前降低，且HIIT组血清hs-CRP水平低于对照组。上述研究结果暗示HIIT可用于PCI术后患者心脏康复的治疗，且其可改善患者机体内的炎症反应程度，认为HIIT其主要是通过抑制炎症因子的释放促进免疫调节肽的释放，进而改善患者术后炎症反应，加强免疫抵抗力。

3.3 HIIT能提高冠心病患者PCI术后自主神经功能

自主神经系统功能紊乱是心血管疾病早期阶段重要的病理特征，其可加重心肌耗氧量，是引起致命性心血管不良事件的独立危险因素。在临床研究中，常采用心率变异性（HRV）判断冠心病患者自主神经功能状态[16]。Besnier F等[17]通过将31例慢性心力衰竭患者随机分为HIIT组和对照组，非别采用高强度间歇训练与中等强度持续训练进行心脏康复治疗，结果显示HIIT组HRV水平较干预前升高，且高于对照组。Ghardashi-Afousi A[18]对42行冠状动脉旁路移植术的患者随机分为HIIT组、MICT组和对照组，HIIT组给予2 min 85%～95%最大心率和2 min 50%最大心率间隔，MICT组给予70%最大心率运动，间隔40 min，对照组常规干预，结果显示HIIT组左心室射血分数和HRV水平均高于MICT组和对照组。上述研究表明HIIT对自主神经功能的恢复具有积极影响，因此，认为根据患者自身情况，制定个体化运动方案，坚持适度、规律、长期的运动更有利于患者身体健康。

3.4 HIIT能降低冠心病患者PCI术后冠状动脉再狭窄的发生

PCI术后，支架置入导致血管内膜受损，受损内膜在自身愈合过程中易导致新生内膜增生，即内膜增殖与血管内皮修复之间的平衡失调。运动训练可增加冠脉血流应切力，提高NO介导的血管内皮依赖性舒张功能，从而抑制新的动脉硬化性损伤，并可减缓已存在的冠状动脉狭窄[19]。一项Meta[20]显示，共纳入9个随机对照研究，944例行PCI术治疗的患者，采用复查造影显示患者在PCI术后是否发生冠状动脉再狭窄，其中干预组行运动康复治疗，对照组行常规术后干预，结果显示，干预组患者再狭窄发生率低于对照组。Meyer P等研究结果显示，HIIT可通过改善PCI术患者内皮功能及炎症反应程度，减少患者冠状动脉再狭窄发生率。上述研究就暗示了HIIT在减少经PCI术治疗患者冠状动脉再狭窄发生率，其原因可能在于HIIT能改善冠心病患者PICI术后内皮功能，降低患者体内炎症反应程度，进而抑制血管内膜增生，从而降低冠心病患者PCI术后冠状动脉再狭窄的发生风险。

3.5 HIIT能增强冠心病患者PCI术后心肺功能及降低心室重构

PCI术易对冠心病患者心肌造成损伤，其原因在于PCI术后易导致患者不稳定斑块破裂，斑块内所含的脂质成分入管腔，使得患者体内炎症反应程度升高，加重患者血小板聚集程度，促进血栓的形成，导致心肌组织无法得到有效灌注，从而影响心肺功能[21]。俎小华[22]研究结果显示，HIIT能明显改善冠心病患者PCI术后心功能。张萍等[23]通过筛选国内外2010年—2020年公开发表的HIIT与中等强度持续训练应用于PCI术后患者，观察患者心肺功能的变化，共纳入10项随机对照研究，以VO2peak水平评估患者心肺功能，结果显示采用HIIT的患者VO2peak明显高于干预前，且高于中等强度持续训练的患者。Zheng H等[24]将60例行PCI术治疗的急性心肌梗死患者随机分为运动组和对照组，各30例，运动组进行6个月的运动训练，对照组采取常规干预，在6给月后评估2组心室重构情况，结果显示运动组左心室舒张末期直径、左心室射血分数、VO2peak等指标均优于对照组。说明HIIT的应用有利于改善患者心肺功能和心室重构。其原因可能在于HIIT能有效降低冠心病患者PCI术后炎症反应程度，进而抑制血栓的形成，增加心肌组织的有效灌注量，从而改善患者的心肺功能与心室重构。

4 HIIT应用于PCI术后患者的安全性

在临床工作中，涉及任何治疗方案均应考虑临床状态、功能能力以及应用过程中的安全性，尤其对于行PCI术治疗过的冠心病患者，在设计HIIT计划前应予以考虑患者心律失常、心绞痛、运动不耐受等症状。一项Meta[25]分析，纳入冠心病经PCI术后行HIIT治疗的患者，得出HIIT用于PCI后接受心脏康复治疗的CHD患者具有较高的安全性和有效性。一项比较HIIT和MICT的研究，共纳入1117例患有冠状动脉疾病或心力衰竭的患者，结果显示2组发生心血管事件的风险均较低[26]。上述研究显示了可将HIIT看做一种安全运动方式。

5 结语

目前在PCI术后进行心脏康复的患者较少，且关于其应用于PCI术后对患者心室重构的影响存在争议。从研究报道可知，HIIT可改善患者血管内皮功能，降低炎症反应程度，促进自主神经的恢复，降低冠状动脉再狭窄的发生率，提高患者肺功能，改善心室重构，且安全性较高。同时关于HIIT在治疗冠心病患者PCI术后确切机制仍未完全被揭露，HIIT在应用过程中也有一定的不足，如：1）目前临床尚未有关于HIIT应用于冠心病者PCI术后的标准处方；2）缺乏多中心、大样本的随机对照实验，应用范围普及度不高；3）缺少HIIT对患者远期疗效的研究报道。基于此，后期仍需要大量临床研究证实HIIT在心脏康复中发挥的作用。