慢性腰痛患者恐动症干预措施的研究进展

王苏嘉，李建彦，李铁，高展

（1.长春中医药大学护理学院，长春 130117；2.长春市朝阳区社区卫生服务管理中心，长春 130021；3.长春中医药大学针灸推拿研究所，长春 130021；4.长春中医药大学附属医院针推中心，长春 130021）

腰痛是指一组以下部腰椎、腰骶区、臀部疼痛不适为主要症状的综合症[1]，疼痛时间超过3个月则发展成慢性腰痛，且呈年轻化趋势[2]。恐动症（kinesiophobia）是指因持续疼痛导致患者产生一种非理性对身体活动的过度恐惧，可使患者对日常活动及功能锻炼产生恐惧心理， 易引起焦虑、抑郁等消极情绪严重者甚至会导致废用综合征[3]，对生活质量产生负面影响[4]。慢性腰痛恐动症患者由于常期腰痛往往因害怕疼痛而逃避运动，而功能锻炼有助于增强肌力稳定腰椎并助与减少炎性物质与堆积，在慢性腰痛症康复中占有重要地位[5]。因此，为帮助慢性腰痛恐动症患者尽快恢复健康，提高生活质量，对慢性腰痛恐动症患者的干预策略进行了详细综述。

1 恐动症

1.1 恐动症的来源

1983年Lethem等[6]提出了“恐惧—回避”模型其核心内容是，当患者受到疼痛刺激时会出现“对抗”和“回避”两种极端反应，研究认为前者有利于个体恢复体育社交活动，因疼痛机制得以消除而确保了最小的心理影响。相比之下，避免策略会产生许多生理和心理后果，从而促进无效状态的发展和过度的疼痛感现象[7]。该模型表明，采取的策略类型（即对抗或回避）受多种社会心理因素的影响，并提出了四个特定因素可决定个人做出的策略类型。1990年Kori等首次把恐动症定义为因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增强，而产生一种非理性的、过度的恐惧限制了身体的活动。2012年胡文[8]首次将“Kinesiophobia”译为恐动症。

1.2 慢性腰痛恐动症干预措施的意义

国内有研究指出，恐惧回避信念在慢性腰痛患者中较为常见[9]，对疼痛的误解使患者在行动上更加谨慎严重影响腰背功能的恢复，从而导致废用。但目前国内对于恐动症的研究处于起步阶段，少有文献涉及恐动症的干预研究，且多集中在关节置换术方面[10]。国外研究[11]也表明， 慢性腰痛患者的疼痛普遍，疼痛较强，且有较高的恐动症发生率，高度担心与运动有关的疼痛的患者具有较高的疼痛和残疾评分，且活动受限导致无聊，焦虑和沮丧，对生活质量产生不利影响。综合而言，慢性腰痛患者恐动症的发生普遍且严重影响患者的生活质量，应当给予足够的重视，因此本文综述了慢性腰痛患者的干预措施，旨在为医护人员在治疗过程中尽早发现并纠正患者对疼痛的错误认知，缓解患者的运动恐惧症提供参考。

2 干预措施

2.1 功能康复锻炼

2.1.1 普拉提（Pilates）改善恐动症 Pilates是一种将西方人注重的身体及生理机能训练的理念与东方人注重的呼吸及心灵集中训练的理念进行融合创造出的运动体系，注重的是意识与身体、呼吸与运动的配合。该方法有助于提高脊柱稳定性，减缓腰部疼痛[12]。David Cruz-Díaz等[13]对试验组慢性腰痛患者进行为期12周内，每周2次，每次50 min，由有经验的专业普拉提理疗师主持的普拉提课程。干预分为三个不同部分，第一步从热身开始，进行呼吸运动，第二步的主要部分包括力量和柔韧性练习，涉及躯干上肢和下肢，最后进行一些伸展运动的放松部分，运动发难会根据不同患者的身体状况进行相应的难度级别的训练。干预第六周后测量结果显示Pilates改善了疼痛和废用对慢性腰痛患者运动恐惧症产生积极影响，此结果与Da Luz Jr等[14]的研究一致，Oksuz S等[15]对骨质疏松的患者进行Pilates干预也证明了对运动恐惧症患者具有积极的影响。而Miyamoto等[16]的研究则与之相反，其结果显示进行pilates干预后慢性腰痛患者运动恐惧症程度无显著变化，其结果可能与患者对Pilates的完成度差有关。

2.1.2 配额的运动疗法 Kernan T等[17]纳入82位腰背痛至少3个月的患者参加研究，干预内容主要为所有患者均从物理疗师处获得有关活动及其慢性背痛症状的建议[18]及有关疼痛的教育（如在可忍受的疼痛下进行运动通常是安全的，鼓励患者将注意力集中在自己的功能锻炼的进步上而非轻度的疼痛上）。并监控分级活动对恐惧活动的影响，随着患者身体变幻适应新的身体需求，针对所有患者在治疗期间和出院时制定了独立的基于配额的分级锻炼计划，要求患者每周尝试达到功能目标，干预结束后对其中68位完成7周治疗的患者进行了12个月的随访。结果显示以基于配额的方式进行运动的运动恐惧症程度减小且对受伤的恐惧减轻了，产生了积极影响。此研究并未包括正式的认知行为成分，仅仅通过物理治疗师每天都会针对患者克服恐惧的方法提供鼓励，其目的主要想探究基于配额的运动物理治疗是否可以改变运动恐惧症，结果讨论表明结合心理学家正规教育/咨询方法方法可能使结果更为理想。

2.2 改善疼痛

健康日记[19]是一种记录病人日常健康情况以及相关健康问题的自我护理方法，疼痛日记属于其中的一种。管理慢性疼痛的主要重点是识别和治疗核心问题并找到加重生活质量的恶化因素，但是随着时间的流逝以及缺少密切关注疼痛的主要问题常常会被忽视和误解[20]，因此通过疼痛日记可实现患者自我评估和监测活动，可提高患者依从性，找到核心问题。刘丽丽等[21]对腰椎间盘突出症患者进行分组研究，对照组给予常规护理，试验组进行疼痛日记的记录并依据疼痛日记实施相应护理，疼痛日记进行改良（将日记由填空的形式改为选择的形式），日记内容包括疼痛的强度、部位、性质、发生的时间、疼痛加重减轻的因素和对生活的影响等。护士应督促患者每天早上记录疼痛情况，并在晨间查房时根据患者日记的内容进行相应的健康教育，此方法有利于患者牢记教育内容，掌握应对疼痛方法，加强自我管理能力，降低恐动程度[22]。目前，国外研究[23]显示随着电子数据监测的使用越来越多，电子疼痛日记被普遍应用，且有证据[24]表明使用电子疼痛日记来跟踪进度可以提高依从性，使患者可以更加了解自己的健康状况且比纸质日记更可靠，更准确。我国目前关于电子疼痛日记的研究和文献较少。

2.3 提高自我效能

2.3.1 认知行为疗法Archer KR等[24]对受脊柱术后术的成年人中进行认知行为干预，为期6周，旨在通过减少对运动的恐惧和提高自我效能来减轻疼痛和残疾。认知行为干预计划侧重于经验支持的行为自我管理，问题解决，认知重构和放松训练[25]，主要内容包括有关身体，心理与活动水平之间关系的教育通过会议和电话会议进行30 min～1 h沟通交流，每次会议中都介绍了一种认知或行为策略，并由治疗师帮助患者在休息和活动之间找到平衡，转变消极情绪，术后恢复时则注重健康教育，如手术后适当的生物力学，日常锻炼的重要性以及促进康复的方法。同时还提供了有关减轻压力，睡眠卫生，能量管理，与健康提供者的沟通以及防止将来受伤的知识，干预3个月及6个月，分别测量结果显示患者的疼痛、恐动症动程度明显降低。将认知行为策略纳入术后物理治疗可以解决心理社会危险因素，并改善疼痛、残疾，有利于恢复健康[26]。

2.3.2 虚拟步行Yilmaz等[27]对慢性下腰痛患者在物理康复基础上进行了虚拟步行试验，要求被动地观看电视上的虚拟步行视频剪辑，该视频剪辑是通过视频眼镜播放的，由一名摄像师拍摄的以大约1.0 km·h-1的速度自然地沿着爱尔兰森林行走的视频剪辑，并要求患者想象他们正在观看视频剪辑时好像真的在走路。患者被动的暴露于虚拟步行中即使没有真正的运动，但因观看运动时因分心可以减轻疼痛，同时可增加运动和运动前皮层活动，运动皮层的深层刺激会产生镇痛作用，减轻了患者运动恐惧程度，增强了自我效能，与对照组相比患者的疼痛程度，TSK得分和定时出门都有着明显改善。

2.4 综合干预

多学科合作综合干预是针对某一疾病多位不同学科专家介入进行全方位、多方面的综合干预。且系统评价表明，多学科治疗在短期内比不进行任何治疗，或进行物理治疗或运动等主动治疗更能有效降低慢性下腰痛的疼痛强度[28]。Monticonen M等[29]对慢性下腰痛患者进行为期5周的多学科合作的综合干预，干预人员由两名生理学家，一名心理学家和四名物理治疗师组成，其干预内容主要是在心理学家和物理治疗师之间的密切合作的基础上，由心理学家分析揭示回避行为制定针对的认知行为干预，物理治疗师制订面向回避行为的任务练习与康复计划。其结果多位不同学科专家介入的多学科合作综合干预利于改变适应不良的思想和行为，降低患者的运动恐惧程度，改善腰椎功能，提高患者的生活质量[30]。

3 干预环境

住院期间主要干预措施在院内实施，出院后则在社区服务机构展开由社区医生和亲属负责按照医嘱和健康宣传手册监督和鼓励支持患者进行锻炼计划，遇到任何困难都可及时通知工作人员，保证病人坚持康复锻炼。

4 干预人员

慢性腰痛患者干预人员包括医生、专业的康复治疗师、物理治疗师、心理治疗师等，职责分明专业度高[31]。心理治疗师主要分析揭示患者回避行为的内在因素并进行疏导纠正其错误认知，康复治疗师和物理治疗师则负责针对心理治疗师发现的回避问题与个人状况制定康复锻炼计划，国内关于恐动症的研究仍处于初级阶段主要干预人员由医护人员进行健康教育为主[32]。

5 干预效果测量工具

5.1 恐动症评分表 （The Scale for Kinesiophbia，TSK）

TSK是目前应用最广泛的恐动症测评工具之一。该量表共计17个条目，采用Likert 4级评分法， 1分（非常不同意）～4分（非常同意），得分为各条目得分之和，大于37分即可诊断为恐动症，研究[33]证实该评分表有良好的可重复性和有效性。2012年胡文[11]对TSK进行了汉化，中文版量表的Cronbach’s α 系数为 0.778， 重测信度为 0.860， 于我国CLBP患者恐动症的评估具有良好的信效度。2015年Xianzhao Wei[34]对腰背痛恐动症患者TSK进行了汉化，改编成为简体中文（SC）版本SCTSK的17个条目和13个条目版本均具有出色的内部一致性Cronbach’s α分别为0.74和0.82重测信度为0.86，0.90。13个条目3因素的SC-TSK结构被认为非常适合中国患者，并且适合在中国大陆进行临床和研究。

5.2 恐惧回避信念问卷（FABQ）

恐惧回避信念问卷（Fear Avoidance Beliefs Questionnaire，FABQ）是由Waddell等[35]在1993年首次编制的，该量表共16个条目包括两个分量表，分别为对体育活动的恐惧回避信念（条目1～5）和对工作的恐惧回避信念（条目6～16），采用Likert 7级评分法，0分（完全不同意）～6分（完全同意），得分为各条目得分之和，得分与患者恐惧回避信念和恐动程度成正比。汪敏等[36]对汉译版FABQ进行翻译汉化，检测证明汉译版FABQ内容规范结构严谨具有良好的信效度。

6 小结

综上所述，慢性腰痛患者恐动症的发生较常见，恐惧感较高导致患者的体育活动水平和生活质量较低，容易引起负性情绪（焦虑，抑郁），甚至废用性残疾，因此应尽早消除患者的疼痛和对运动的恐惧，以防止残疾的发展。现有的干预措施主要是物理康复治疗增加腰椎稳定性恢复腰椎功能和（或）认知行为干预帮助患者树立正确的疼痛观。目前，对于慢性腰痛患者恐动症的研究国外相对成熟，而国内尚处于初步探索阶段，可以借鉴国外研究成果，结合我国国情制订符合我国患者特征的针对性的慢性患者恐动症的干预方法，在干预人员方面我国以医护人员进行健康教育为主，而国外则以专业物理治疗师和心理治疗师为主，因此干预人员专业化也是我国需要努力的方向。