慢性肾脏病患者营养管理的研究进展

徐志华，周广宇，倪晓威

（吉林大学白求恩第三医院，长春 130033）

全球流行病学调查显示，成人慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发病率为10.45% ～11.8%，年龄65岁以上者发病率高达30.8%[1-2]，CKD已成为全球性公共健康问题。糖尿病、高血压是CKD发生最常见的诱因，而营养不良和蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW） 是预测CKD患者死亡的最强因素。营养管理是减缓CKD进展和预防ESRD的重要干预措施之一，研究证实营养干预能够改善血糖和血压控制情况，延缓CKD进展，并延迟透析的需要，降低医疗成本，改善生活质量[3]。现将近年来有关CKD患者营养管理的研究进展进行总结、归纳和评价，以期为国内开展早期CKD患者的营养管理提供借鉴。

1 营养管理的内容

1）低蛋白饮食：是根据患者实际情况制定的个性化饮食处方，减少蛋白尿，从而延缓慢性肾衰患者肾小球硬化及间质纤维化的进展；2）限盐饮食：高血压、糖尿病、水肿的患者需要严格限制盐的摄入量，以保持正常的血糖、血压及体质量；3）磷限制饮食：通过限制饮食中磷的摄入，应用磷结合剂纠正高磷血症，预防肾性骨病；4）碱性饮食：近年来有学者提出富含水果和蔬菜的碱性饮食代替碳酸氢盐治疗酸中毒是可行和经济的，并且可能对肾脏血流动力学具有积极作用[4]。

2 CKD患者营养现状

CKD的发生引起蛋白质代谢紊乱，营养物质丢失，导致能量消耗增加，营养不良是CKD患者常见的合并症，且营养不良的发生率随着肾功能恶化而逐渐上升，是导致CKD患者不良预后的重要因素[5]，且维持良好营养状态是维持透析充分性的一项重要指标[6]。目前CKD营养管理的研究主要分为两类：未透析患者和透析患者的营养管理，透析患者又分为血液透析和腹膜透析的营养管理。国内外大量研究证明，若能在早期就给予患者低蛋白饮食干预，可有效降低终末期肾病发生率，对延缓疾病进展具有重要的意义[7]。

3 评价指标

营养评价的指标主要包括主观性量表的评价以及人体测量学指标，国内外广泛应用的主观综合性营养评估（subjective globalassessment，SGA）量表是由加拿大营养学家Detsky等于1987年编制的营养评估量表，SGA评估CKD患者的营养状态具有一定临床参考价值，尽管其主观性判断的特点使其对内脏蛋白质营养状态的评价欠准确，且对肥胖状态似乎无法评估，但简单经济、易于开展的优势使其仍值得在临床上运用[8]。

4 营养管理的阻碍因素

CKD的发生因大量蛋白的丢失导致热量消耗增加，极易出现营养不良，这是营养管理长期以来的难点和重点。国内研究者谭明磊等[9]的研究显示CKD3-4期患者的限盐饮食意愿偏低，说明CKD早期患者的饮食依从意识薄弱；患者食谱的制定需考虑共患疾病的特点；病情逐渐加重的患者，饮食方案还应随疾病严重程度不断进行调整，对患者依从性造成挑战[10]；因此应把患者家属或其长期照顾者共同作为饮食管理的对象。综上，护士在临床实践中应加强筛选、评估、动态监测患者的营养状况，监督患者饮食依从、服药依从行为，教育患者规律饮食、定期复查各项指标，灵活调整患者食谱。

5 营养管理的分类

5.1 基于理论模型的营养管理

正念饮食冥想指个体在进食同时充分感受食物的视觉、气味、质地和味道，以增加对身体发出信号（如饥饿感、饱腹感等）的敏感度[11]，对个体进行一系列的引导性冥想。正念饮食冥想通过增强患者饮食的满足感和愉悦感，使个体减少摄入限制性食物，通过选择适当的肾病食谱缓解饥饿感，帮助个体遵循饮食指导。Timmerman等对21名CKD1-3期的患者进行为期6周的正念饮食冥想干预，通过高级实践护士的冥想指导以及六次小组实践活动，研究结果显示，干预后参与者体重和BMI指数显著下降，水果和蔬菜摄入量增加，日常饮食行为达到营养建议要求的患者数量增加，该研究提示正念饮食冥想是一种有效的干预方式，但样本量较少，仍需要在随机临床试验中进一步确认。

研究证实基于行为改变模型的饮食管理能够促进个体长期饮食习惯的改变[12]，跨理论模型（Transtheoretical Model，TIM）又称为行为改变模型认为个体在行为转变的过程中需要经历一系列的变化阶段和过程，即前意向、意向、准备、行动、维持五个阶段，常用于评估个体行为改变的准备情况，是目前健康行为领域应用较广泛的阶段理论。Karavetian等[13]通过对营养师进行半结构化访谈及根据行为改变阶段的特点制定患者教育内容，研究过程中根据患者行为阶段改变情况提供教育材料，并提供每周两次，持续6个月的营养教育课程，结果显示与对照组相比，干预后达到了更好的患者依从性和进展的行动阶段。

5.2 与移动医疗结合的营养管理

近年来互联网技术飞速发展，营养智能应用程序（Application，APP）已被开发并广泛应用。这些APP允许用户自动添加饮食记录来比较每日食物摄入量与推荐目标，营养师在与患者预约之前查看已输入的患者信息，有利于营养师提供更多时间进行个性化营养教育，促进患者积极的行为改变。

但在实际应用中仍要有选择性的使用。Lambert等[14]发表在“Journal of Renal Nutrition”上的一项研究对21种肾病饮食APP进行分析，通过将其提供的信息与肾脏病管理指南进行比较，结果显示仅有47.6%的APP能够发布准确循证信息，80.9%的APP被评价为具有可接受的技术质量。尽管移动APP的推广能够提高营养管理的效率和质量，但仍无法取代注册营养师提供的专业知识、社会支持和责任，提示只能将其作为一种辅助手段来促进营养管理的实施。

目前我国医学领域还没有专门针对 CKD患者疾病管理的肾病专科应用程序，而CKD分阶段、缓慢发展的疾病特性，需要接受多方面的指导，因此开发一个以CKD患者为服务群体，以肾病科医生、营养师、营养专科护士等组成的多学科团队作为专业支持，且具有操作性、互动性的医疗类 APP软件，实时对患者进行个性化保健指导与病情监测则非常必要。

6 小结

多学科护理照顾模式是一种以多学科协作为基础、以提供人性化护理服务为宗旨的现代化护理模式， 其优势在于多学科团队成员共同配合， 可确保护理工作做到科学、规范， 保证护理质量， 提高患者对护理的满意度，从而提高依从性[15]。个性化营养咨询是肾病饮食管理常用的方式，建议将营养学基础知识作为医学专业院校营养学课程的核心部分；此外，医务人员和患者之间建立伙伴关系，最大限度提高患者依从性和改善健康状况。医患共同应对肾脏健康的社会决定因素的模式，使无论在何处生活、工作的患者，都同样有机会获得健康食品。

目前，我国早期CKD患者的延续性护理还不够成熟，并未考虑患者所处行为改变阶段及各种内外影响因素，对患者的监督教育力度不够，缺乏完善的长期疾病管理体系，应借鉴国内外透析治疗的护理模式，结合互联网时代先进信息技术，探索适合我国国情的CKD患者长期饮食管理模式。