基于“辨机论治”理论治疗新型冠状病毒肺炎1例

王银萍，王 檀

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

在2020年初，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成为新发的全球性的重大传染性呼吸道疾病，本病主要通过呼吸道飞沫传播及密切接触传播。它不同于普通的肺炎，本病传染性强，进展速度快，容易转危重症，目前成为危机全球人类健康及生存且亟待解决的重大问题[1]。

对于这一突如其来的病毒感染，西医治疗仅局限于对症治疗，尚未找到针对这一病毒的特效药[2]，但研究表明，中医药治疗本病疗效显著[3-7]。尤其在2020年初的武汉新型冠状病毒肺炎大爆发时，中医药发挥了重大优势，国家中医药管理局结合武汉气候特点及新型冠状病毒肺炎致病的表现，制定了国家中医治疗《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[8]，与西医并肩作战，重拳出击，打出1+1大于2的战果，使中医药得到国家、百姓高度认可。在前往武汉救援的中医专家团队中，长春中医药大学附属医院呼吸科主任王檀教授成为主力军，对中医药防治新型冠状病毒肺炎做出了巨大贡献。先后领军至武汉、吉林省吉林市、舒兰市、长春市进行疫情救治，依据此次病毒特点、吉林省地域特点及病人体质，制定了《长中大新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，在吉林省广泛应用，临床疗效显著。本人有幸参与2021年初长春市疫情一线救治工作，并将这一诊疗方案灵活应用，收到较好的临床疗效。现通过1例经典病案，将这一诊疗方案的辨机论治体会呈现如下。

1 病案介绍

孟某某，女，78岁，因“新型冠状病毒感染者密切接触史7 d”，于2021年1月14日23：49入院。入院时患者无发热，偶有咳嗽，白痰，痰粘，无腹泻，无头痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，小便正常，大便略干燥，舌质暗，苔黄略腻，脉滑数。吸氧状态下指脉氧饱和度96%。入院后查血常规提示白细胞（WBC）3.8×109/L，淋巴细胞计数（LYMPH）1.0×109/L；新型冠状病毒NDA核酸检测阳性；入院后查双肺CT可见多片状磨玻璃样高密度影。诊断：新型冠状病毒感染肺炎（重型）。中医诊断：寒湿疫（湿热阻肺），给予辨证中药口服。西医给予持续氧疗（鼻导管吸氧，氧流量3 L·min-1），乙酰半胱氨酸泡腾片0.6 g，每日2次抗纤维化，阿比多尔0.2 g，每日3次口服抗病毒，甲强龙40 mg，每日2次静点抗炎、抗渗出。

2 中医药诊治经过

2021年1月22日一诊：首次查病人，患者一般状态尚可，无发热，偶有咳嗽，白痰，痰粘，活动后气短，小便正常，大便略干燥，舌质暗，苔黄略腻，脉滑数。患者发病时间虽短，但病情变化快，已由表入里，临床症状表现咳嗽，咳白粘痰，且大便干燥，舌苔黄腻，脉滑数，考虑病毒侵袭机体后，经膜原侵犯上焦焦膜，殃及脾胃，蕴以热毒，属于热毒伏于膜原证[9-10]，给予芳香化湿、癖秽化浊、清解透邪之中药口服，具体处方为：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，知母10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，大青叶1 g，甘草5 g，葶苈子30 g，桑白皮15 g。3剂，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月25日二诊：患者服药后仍未见好转，出现发热，最高体温38.8℃，伴畏寒，咳嗽，白痰，痰粘不易咳出，心烦，活动后气短加重，小便正常，大便略稀，舌质暗，苔黄略腻，脉浮数。但指脉氧饱和度93%左右，稍作活动后血氧饱和度略降（经鼻高流量吸氧，流速40 L·min-1，吸入氧浓度50%）。血气分析：PH 7.47，PO273 mm Hg，PCO239 mm Hg，lac 2.3 mmol·L-1，BE 4.7 mmol·L-1。血常规：WBC 8.1×109/L，LYMPH 0.7×109/L。考虑患者病情加重，血样饱和度开始下降，查肺CT较入院时炎症范围扩大。此时由重型转为危重型。此时考虑：患者服用上药后咳嗽咳痰症状未见好转，但大便转稀，且发热，提示正气亏虚，正不抵邪，正邪交争，故出现发热，畏寒，表明邪气仍在表；咳嗽咳痰，提示里有饮邪，根据《伤寒论》太阳病篇论述：“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”因此选用小青龙汤加减温肺化饮[11]，减少炎症渗出。具体处方如下：麻黄12 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛3 g，豨莶草30 g，五味子10 g，干姜3 g，桃仁10 g，没药10 g，天花粉15 g，威灵仙15 g，蜂房5 g。4剂，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年1月30日三诊：患者症状明显好转，现无发热，咳嗽、咳痰明显减少，无呼吸困难、胸闷等不适，饮食、睡眠好转，二便正常，舌质暗，苔微黄，脉沉缓。指脉氧饱和度99%（鼻导管吸氧5 L·min-1）。复查血气分析：PH 7.45，PO2112 mm Hg，PCO243 mm Hg，Lac 1.8 mmol·L-1。血常规：WBC 7.2×109/L，LYMPH 1.3×109/L。双肺CT炎症较前明显吸收。新型冠状病毒抗体检测IgM弱阳性。此时患者有重型转为普通型，处于恢复期。此时患者临床症状不明显，追问病史，患者平素手足不温，喜热饮，结合患者舌脉，辨证为中阳不足，仍有正气亏虚，选用附子理中汤加减以温补里阳，CT提示仍有少量炎症病变，且舌苔黄，考虑肺经瘀热，故合用薏苡附子败酱散泻肺热，同时佐制温药的热性。再次调整中药为：人参10 g，附子7 g，干姜20 g，炒白术20 g，炙甘草10 g，生薏米50 g，败酱草30 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍20 g，威灵仙15 g，蜂房5 g，威灵仙30 g。4剂，水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次口服。

2021年2月8日四诊：患者体力好转，无发热，偶有咳嗽，无咳痰，无呼吸困难饮食、睡眠好转，二便正常，舌质暗，苔微黄，脉沉缓。处方同前。指脉氧饱和度99%（未吸氧）。患者新型冠状病毒NDA核酸检测连续2次阴性出院。

3 中医临证治疗及体悟

新型冠状病毒肺炎不同于普通的流行感冒，其病因明确，是由于感受“疫戾之气”而发病，属于中医学“疠气”范畴。《素问·刺法论篇》中云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”[12]；疫病多因热邪所致，故又称 “瘟疫”。吴又可在《温疫论》中论述：“疫者感天地之疠气。在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”正是对疠气之“起病急骤、传变迅速”的论述。

新型冠状病毒肺炎主要是因感受非时之气，侵袭娇脏—肺，因此其早期临床表现主要为乏力、发热、咳嗽、咳痰，其病位在肺，多为卫分证；随着疾病的进展，出现发热、咳嗽、咳痰加重，甚至出现恶心、呕吐、胸闷气短，亦可兼见腹胀，便秘不畅，舌苔黄燥，脉滑数，少数患者可出现神昏谵语，大便不畅，或吐血，衄血，发斑等重症，此时邪多在营分。或邪毒迅速内陷，出现呼吸困难、动辄气喘、甚至机械通气等闭证或汗出肢冷、血压降低等脱证。因此中医治疗时仍需辨证施治，灵活变通。

3.1 审证求机识传变

新型冠状病毒肺炎属于全球范围内发病，结合三因制宜特点，依据不同区域的气候、地理、病人体质、疾病的发展阶段及化验异常检查，治疗却截然不同。因此中医辨机施治在新型冠状病毒肺炎的治疗中尤为重要。所谓辨机，即辨病机，病机是对疾病发生、发展、变化全过程的规律及特点的病理性概括，强调的是共性问题，决定了疾病的发展方向，而证候、症状均是在疾病发展过程中产生的临床症状及某一阶段的证候特点[13]，病机常常隐藏在症状与证候之中，因此临证时必须审机论治，不可不察。

本病首发于武汉，恰逢冬令时节，仝小林院士亲临武汉，结合当地患者的实地考察与诊疗，将西医学新型冠状病毒肺炎定义为中医学的 “寒湿疫”[14]，其病因为寒湿之邪夹杂有戾气，病机以寒湿伤阳为主证，兼有化热、化燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。当寒湿之邪经皮肤、呼吸道、消化道侵袭机体，首犯肺卫，驱邪外出，故出现咳嗽，咳痰，发热等证；因邪气迅猛，寒湿遏阳，阳气郁于内，邪陷心包，入营血，故出现高热、昏迷等危重症状，阳气郁内，耗伤阴液，故出现口干、口渴等症状，制定国家《新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案》，在武汉乃至全国的疫情救治中收到满意的临床疗效，使疫情迅速得到控制。

《国家新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案》是全国著名中医大家根据全国各省患者的证候特点而总结，适合全国大部分感染新型冠状病毒患者的救治，但具体应用时，仍需结合各地人民生活习性及每个人的证候特点而进行加减应用，才能收到事半功倍的疗效。结合本例病人，患者诊断新型冠状病毒肺炎明确，早期临床表现为偶有咳嗽，白痰，痰粘，大便略干燥，舌质暗，苔黄略腻，脉滑数。其病机为新冠肺炎之疫毒从口鼻而入，经膜原侵犯上焦焦膜，病及脾胃，故出现咳嗽、咳痰，伴有大便干燥，辨证为湿热邪阻膜原证，运用达原饮加减进行治疗，但患者临床症状改善不明显，同时大便转稀。于是再次查看病人，仔细斟酌，患者自述平素喜热饮，秋冬季节手足不温，因感染新冠病毒，心情急躁，考虑患者中阳不足，禀赋虚寒体质，加上东北地域特点，气候严寒且喜咸食，因此该患者以寒湿为本，室内供暖，加上疫情，情绪急躁，郁热内生，因此表现为舌苔黄腻，大便干燥等一派热像为标，因此治疗上应以温里为主，选方为小青龙汤及附子理中汤加减。小青龙汤为伤寒论之方，属于《长中大新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案》的里证期时应用，其中小青龙汤及附子理中汤温化寒饮，而薏苡附子败酱散、千金苇茎汤加减以清肺经之郁热，同时佐制温药热性，随着疾病的进展，瘀血内生，瘀阻肺络，即胸片呈现肺脏间质纤维化特点，加用没药、蜂房、威灵仙等以活血通络，服药两个疗程，患者咳嗽咳痰、发热、气短等症状明显好转，由危重型转为普通型，使患者快速转危为安，肺功能恢复并出院。

3.2 病症结合，临证加减

《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”，强调发病与人体的正气强弱密切相关，体质虚弱、正气不足是本病发病的根本；因此正气的强弱决定人体对外界环境的适应能力、抗邪能力、康复能力。当戾气侵袭时，感邪机会可能与机体正气强弱无关，但疾病预后却与此密切相关。因此对于年老体弱患者，常常表现为乏力，语声低微，纳差，咳痰无力，面色无华，以本虚为主，因此治疗上应加强扶助正气，尤其是健脾益气，常加用人参，黄芪，党参等；对于青壮年，一般多表现为发热，寒战，面红，大便干，多为实证，应以祛邪为主，常加用大黄、黄芩、黄连、石膏以清热泻实为主；对于疾病初期，即肺卫期，注重解表祛邪，清热解毒；对于危重期时，应以扶正为主，此时可用大剂量的人参即独参汤以提升元气；在疾病的恢复期，注重扶助正气及改善肺间质纤维化的治疗，如生脉饮加减，可加用加用没药、蜂房、威灵仙等以活血通络。

辨机仍需与实验室检查相结合[15-18]，当血常规提示白细胞及淋巴细胞低下时，多提示正气不足，驱邪无力，中医治疗上应加强补气健脾，常加用黄芪、人参等药物；当出现白细胞及中性粒细胞比例升高时，常常提示肺经及大肠经实证证，治疗上常常加重清肺化痰及泻腑实证，如枳实、大黄、瓜蒌等；若出现CRP、IL-6升高时，多提示邪气郁于内，无路可去，治疗上常常运用升降散、承气汤使邪出有路；若出现D2-聚体升高，则提示血瘀，应加强活血化瘀通络，如赤芍、没药、威灵仙等；若心肌酶升高，常提示心气受损，气阴耗伤，应以益气养阴为主，常用生脉饮加减；若肝功能异常，提示湿毒损肝脉，应加用垂盆草、水飞蓟等药物清肝胆湿热以保肝。

由此可见，临证治疗需三因制宜，三因制宜就是医生在临证时根据患者个体差异、所处季节、所在区域等不同所采取的治疗方法不同[19]。虽然强调疫病症状相似、所有人普遍易感，但治疗上绝不能以一方、一药治之，要坚持辨证论治、抓住主要病机，才能取得较好的临床疗效。