“温补脾肾，解毒散结”治疗重型新型冠状病毒肺炎1例

吕志国，郭家娟，兰天野，王宏安，陈 曦，王秀江，王 檀

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是人体感染新型冠状病毒而引起的一种急性呼吸道传染病，以发热、干咳、乏力为主要临床表现[1]，属中医学“疫病”范畴。2021年1月，长春新型冠状病毒肺炎疫情再次出现，为进一步做好新型冠状病毒肺炎（COVID-19）防治工作，长春中医药大学COVID-19救治专家组组长王檀教授结合武汉、吉林、通化、长春地区地域特点，在对前期（尤其重型与危重型）的工作进行分析、研判、总结的基础上，对第四版防治方案再次进行了修订：导致本次传染病的直接因素—新型冠状病毒，称为“疫毒”。该“疫毒”对寒湿状态具有偏噬性。肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”为发病基础，病机特点为“寒、湿、瘀、虚、痹”，若正不胜邪，病情进展并可能进入危候。目前重症期主要表现为脾肾虚冷，疫毒化火；热毒伤阴，气血两燔两种证候，但前者更为多见，临床治以“温补脾肾，解毒散结”之法，现结合临床重症病例，阐述本法临床治疗过程。

1 病案介绍

患者女，75岁，2021于1月10日到金立元汗蒸养生会馆，1月14日后居家隔离，行数次核酸检测（具体不详），24日核酸结果报告阳性，于公主岭市传染病医院隔离治疗，27日转至长春市传染病医院继续治疗。患者入院时见：活动后有胸闷气短，轻微咳嗽，咳白色粘痰，量少。经鼻高流量吸氧，流速每分钟40 L，氧浓度60%，SPO297%，2021年1月27日血细胞分析（五分类）：白细胞计数6.9×109/L，红细胞计数1.95×1012/L，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞比率15.2%，淋巴细胞计数1.1×109/L，超敏C反应蛋白211.70 mg·L-1。尿常规：蛋白++ ，葡萄糖++，降钙素原检测0.11 ng·mL-1，红细胞沉降率测定68 mm·H-1。新型冠状病毒抗体检测IgM弱阳性，IgG阴性。肺部CT：双肺间质性肺炎，血气分析：PH 7.50，PCO 235 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PO 252 mm Hg，HCO 327.3 mmol·L-1。

根据患者病史、核酸报告、胸部CT所见，患者符合新型冠状病毒肺炎重型；高血压病3级（极高危险组）；糖尿病；处置给予鼻高流量吸氧，俯卧位通气，甲强龙，血必净静点，抑制炎症反应，特免蛋白静点抗病毒，患者血糖控制不佳，静脉给予胰岛素泵入，血糖维持在8～10 mmol·L-1。

2 中医药诊治经过

2.1 证候分析

入院后询问患者起病时症状表现，患者自述起病后即出现微恶寒、身痛、发热、乏力、不欲食，因而判断患者起病时是以感受寒邪为主。另外患者表现为极度的疲乏，畏寒，活动后有胸闷气短，纠其原因不除外以下原因，为外感病早期因风邪外袭出现气血凝滞，运行失常，身体酸痛而可见乏力；湿邪侵犯可见身体沉重，患者因而极度的疲乏；该患者就诊时已无身体酸痛，无明显恶寒恶风，所以此乏力症状并非风邪所致，可能与气虚、阳虚、湿邪相关。根据以上诊查结果，中医诊治作出如下分析。

2.2 辨证分析

2.2.1 病性分析 患者染病、发病在小寒、大寒之间，时令主寒，从发病之初微恶寒、身痛、发热症状也可确认为感受寒邪。查房时，患者乏力、舌胖紫暗印证湿的存在。

2.2.2 病位分析 患者就诊症见咳嗽，平素畏寒，四肢冰冷，考虑肾阳素亏，精神极度疲乏，活动后有胸闷气短，轻微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿进食，为肺脾气虚之象，口苦，口干，大便干燥，小便黄，舌胖紫暗，苔微黄而燥，脉浮大而数为热毒外发之象。从六经分病位，病在太阴；从脏腑分，病位在肺、脾、肾；从三焦分，病位在中上二焦；从气血分，病位在气分；从表里分，当为由表入里，表里同病。由此，患者入院辨证为脾肾虚冷，疫毒化火，病位在太阴肺脾涉及少阴肾，表里同病。

2.3 处方用药

1月28日初诊，笔者根据《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案第五版》，拟以附子理中汤合千金苇茎汤加薏苡仁、败酱草加减，处方：人参15 g，黑顺片7 g（先煎），干姜20 g，炒白术30 g，生薏苡仁50 g，败酱草30 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黄7 g，玄参15 g，火麻仁20 g，黄连10 g，炙甘草10 g。服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。

1月31日查房，患者无发热、咳嗽、胸闷症状稍有改善，舌苔脉象与入院比较无明显变化。

2月5日查房，患者2月4日6时左右，出现短暂的寒战，体温37.8℃，0.5 h后自行降至正常。

2月5日体温38.3℃，并伴有恶心，咳白痰，无腹痛、腹泻，无尿路刺激症状。血细胞分析：白细胞计数10.5×109/L，红细胞计数3.40×1012/L，中性粒细胞百分比84.1%，淋巴细胞比率11.6%，淋巴细胞计数1.2×109/L，超敏C反应蛋白15.20 mg·L-1。降钙素原检测0.1 ng·mL-1。经鼻高流量吸氧FiO250%，流速每分钟40 L，刻下症见：胸闷气短缓解，偶有咳嗽，咳痰，色白，量少，疲乏、畏寒、手足厥冷略缓解，口苦，口干，纳差，大便干，小便黄，舌胖暗，苔微黄，脉数。患者出现寒战，考虑正邪交争所致。

中医诊断：寒湿疫（脾肾虚冷，疫毒化火）。

治疗原则：温补脾肾，解毒散结。效不更方，在原方基础上调整。

处方：人参15 g，黑顺片7 g（先煎），干姜20 g，炒白术30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，败酱草30 g，芦根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，赤芍30 g，炙麻黄7 g，玄参15 g，火麻仁20 g，黄连15 g，巴戟天10 g。

服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。

2020年2月10日三诊：2月6日肺部CT提示肺部散在间质性炎变，符合病毒性肺炎，较1月27日部分病变好转。患者体温正常，无明显的咳嗽，咳痰，纳可，疲乏、畏寒、手足厥冷均缓解，大便1日1行。复查肺部CT示炎症明显吸收。

患者经过2次新型冠状病毒核酸检测于1月24日确诊为COVID-19，于公主岭市传染病医院隔离治疗，27日转至长春市传染病医院继续治疗。28日后开始服用中药至2月10日，病情稳定，胸部CT较前好转，近3次复查新型冠状病毒核酸检测均为阴性后出院。

3 讨论

新冠肺炎的发病基础为肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”；2019年秋季以后，武汉地区气候反常，阴雨连绵不断，多见寒湿之气，寒湿伤阳，阳虚则无力温化寒湿，久之导致人体常常处于肺脾气虚、寒湿内盛的状态之中，肺脾气虚，卫阳不足，腠理不固，使得疫毒有侵袭之路；寒湿偏盛，困阻人体气机，导致人体内环境气化顿滞，在外则肺卫无力抗拒疫毒，在内则肺脾功能减弱，无力温化寒湿，寒湿内生，停滞于中焦脾胃，“同气相求”，疫毒挟寒湿依附有形之质难除[2]。若疫毒进而伤正，则步入伤肺期，重症期。疫毒挟寒湿，迅速化火成毒，剧耗人体气阴，耗气则气化顿滞，伤阴则肺络濡养不及，终致气阴亏虚，肺络失养而痹阻，临床多见胸闷气短、乏力、咳嗽、喘促气急、咳痰、色黄黏稠量多等症状，为气阴两伤、热毒痹肺之证型，治以益气养阴，解毒除疫之法。若疫毒挟寒湿亦可从寒化，导致虚冷和热毒胶杂出现，临床多见面色潮红，痰中带血，烦躁，汗出肢冷症状，故脾肾虚冷、疫毒化火之证型，治以“温补脾肾，解毒散结”之法[3]。

本病例的主要矛盾为极度疲乏，氧合较差，发热寒战，故振奋阳气是治疗展开的前提。患者平素畏寒，四肢冰冷，考虑肾阳素亏，精神极度疲乏，活动后有胸闷气短，轻微咳嗽，咳白色粘痰，量少，不愿进食，为肺脾气虚之象，口苦，口干，大便干燥，小便黄，舌胖紫暗，苔微黄而燥，脉浮大而数为热毒外发之象，综上本患者证型考虑脾肾虚冷、疫毒化火。长春中医药大学附属医院肺病科针对此证型，方用附子理中汤合千金苇茎汤加薏苡仁、败酱草加减治疗。方中附子，干姜温补脾肾，驱散寒邪，芦根清肺，冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，四药寒热并用，共为君药，人参补气健脾，振奋脾胃，白术健脾燥湿，薏苡仁上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，败酱草解毒，共为臣药，桃仁，赤芍活血逐瘀，可助消痈，是为佐药，炙甘草调和诸药，本方结构严谨，寒热并用，共具温补脾肾，解毒散结之效。

若脾肾虚冷、疫毒化火之证未及时遏制，则波及于肾，一则肾阳不足，津液不化，聚津为痰，可加重体内环境气化顿滞，若迁延日久，病情进展，甚则阳脱。二则肾阴不足，阴火内生，内耗人体阴液，内挟疫毒痹肺，聚耗人体气津，容易出现气阴两伤的危重状态。若寒湿益甚，内耗阳气，则阳气温化无力，运转不及，导致寒湿从湿化、从热化，甚至化火成毒，累及于阴，且久病入络，诸窍腑津液搜刮一空，湿毒瘀闭气机，阻闭清窍，又因气化严重顿滞而热深厥深，阴阳殆尽，而成内闭外脱之危候。往往表现为胸腹灼热、手足逆冷，乃湿毒瘀闭甚重也，多见气停而死。