浅谈徐晓娟教授运用补肾化痰法治疗肥胖型多囊卵巢综合征的经验

熊倩，田雪梅，陈美佳，徐晓娟

(成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵和高雄激素血症为特征，主要临床表现为月经稀发、肥胖(BMI>25 kg/m2)、多毛、痤疮等，发病率可达4%～19%，其中伴发肥胖者约占总患病人数的30%～60%[1-2]。有学者认为肥胖型PCOS能引起诸如2型糖尿病、心血管疾病在内的其它并发症，严重威胁女性健康[3]。女性生殖轴指“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，这一概念自罗元恺、杨家林二位教授提出以来，临床应用补肾调冲任法治疗月经病、带下病、不孕症等方面取得了良好的疗效[4-6]，推动了现代中医妇科学的进步。PCOS是引起无排卵性不孕的常见内分泌疾病，有研究认为其月经稀发、不孕等表现与肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调相关[7-8]，徐教授根据其肾虚痰湿的证候学特征多采用补肾化痰法治疗。徐晓娟教授师从杨家林教授，在多年的临床实践中将补肾化痰法与杨教授女性生殖轴相关理念结合，在治疗肥胖型PCOS上取得了较好的临床疗效。

1 补肾化痰法论治肥胖型PCOS与女性生殖轴的关系

1.1 补肾化痰法、女性生殖轴的理论来源

中医古籍中并无多囊卵巢综合征的病名，根据临床表现可归属于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴[9]。《傅青主女科》言：“经水出诸肾”，因此PCOS患者月经稀发甚至闭经，首当责之肾。中医认为“肥人多痰湿”，《金匮钩玄·子嗣》云：“肥盛妇人不能孕者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行。”因此，伴发肥胖的PCOS女性素体多痰湿，久之可转化为有形可见的病理因素“脂膜”“脂”等闭塞于卵巢子宫，进一步导致经水不调，不能受孕成胎。因此治疗肥胖型PCOS其本在肾虚，其标在痰湿，唯有标本兼顾，治以补肾化痰，方能使先天之精、生殖之精健旺，胞宫气血通畅，达到助孕调经的目的。

女性生殖轴即“肾-天癸-冲任-胞宫”轴。女性生殖轴完整概括了女性生长发育生殖的特点，是调节女性经带胎产等一系列妇科疾病的重要通路[10]。“肾”位于生殖轴的最上游，是调节生殖轴功能协调的关键。肾是人体生命活动的根本，肾中所藏之精是人体生命活动的源泉，在机体的整个生命活动中起着主导作用，决定着人体生长发育生殖的全过程。杨上善认为：“天癸，精气也”，王波等[11]亦认为天癸来源于先天肾气，受先天元气的支配和制约，靠后天水谷精微的滋养逐渐趋于成熟，此后又随肾气的虚衰而止，是维持女性月经和胎孕的必须物质之一。冲、任二脉同出会阴，冲脉合于足少阴肾经，任脉沿前正中线上行，二者共同构成通调气血阴精的复杂脉络，从而达到转运上游精微物质至效应器官(胞宫、卵巢)的目的。

1.2 补肾化痰法与女性生殖轴关系探讨

首先，肥胖型PCOS之本为肾虚，补肾为其首要治法。女性生殖轴作为一条完整的通路，是调节气血精津至效应器官的通道；“肾”作为调节女性生殖轴起始，是保证下游效应器官功能协调的物质基础。以补肾为主，可使肾中精气旺盛，气血、天癸生化有源；并以之调节肾中阴阳，可使肾阴肾阳与子宫的藏泻相应，促进“的候”之机的到来。其次，肥胖型PCOS之标为痰湿，化痰为其辅助治法。物质的充盈、道路的通畅是保证女性生殖轴功能协调的两大要素。道路可分为主要道路和次要道路，若道路不通影响精微物质和信号的传递，则会最终影响胞宫、卵巢的功能。“肾-天癸-冲任-胞宫”为主要道路，冲任二脉形成的上下表里相通的脉络为次要道路，痰湿之邪黏滞重着、易阻气机，最终阻碍物质信号在生殖轴上的有序传导。此外，痰湿之邪久停胞络，可化为有形之脂膜，覆盖于卵巢、胞宫，直接影响胞宫气血的运转以及卵泡的排出。因此，补肾是生殖轴协调运转之动力，化痰是生殖轴道路畅通之保障，补肾化痰法通过调节生殖轴达到治疗肥胖型PCOS的目的。

2 徐教授论治肥胖型PCOS的见解

中医认为PCOS是一种多脏腑失调所导致的虚实夹杂性的难治疾病，与肾、脾、肝关系最为密切，临床上以调经助孕为主[12]。其中肥胖型PCOS更易伴发诸如胰岛素抵抗、心血管疾病等并发症[13]，此类患者妊娠率及活产率也明显低于非肥胖型患者[14]，补肾化痰法作为目前治疗肥胖PCOS的主要治法疗效显著，普遍认为其起作用的点为调节脏腑功能，但徐教授认为该治法治疗肥胖型PCOS的作用点为女性生殖轴，绝对不能忽视女性生殖轴的作用，将女性生殖轴的作用纳入治疗体系中，才能在补肾化痰的治疗大法下更加精准用药，更好地抓住疾病的本质。

现代中医多将“肾-天癸-冲任-胞宫”轴与西医的“下丘脑-垂体-卵巢轴”对应起来看，认为肾与下丘脑相对应，天癸则相当于垂体调控的一系列激素[15]，但徐教授认为不能完全将中医特有的概念与西医概念相对等。立足于中医基础理论及女性生殖轴理论，徐教授提出运用补肾化痰法诊治肥胖PCOS中医机制：1.肥胖型PCOS其本为不足——补肾是生殖轴协调运转之动力；2.肥胖型PCOS其标为实阻——化痰是生殖轴道路畅通之保障。天癸、精血均为阴性物质，因此徐教授在辨证的基础上强调以补足肾中阴精为主，兼顾补肾阳，一则阳中求阴，二则对于兼肾阳虚者起到微微生火的作用，三则可温化痰饮。徐教授临床用药中十分强调“三子”的应用，即菟丝子、桑葚子、覆盆子三味药，最大剂量均可用至30 g以达到培补肾精肾气的作用，根据患者所表现出的寒热症状酌加温阳药物，如韭子、鹿角霜、补骨脂、巴戟天等，而对于苦寒、碍胃之品用法用量十分谨慎。肥胖型PCOS以腹部脂肪增多为主，徐教授认为痰转化为有形之“脂膜”阻碍生殖轴道路的通畅，因此强调加大导痰的力度，兼之以少量理气活血通络之品，使痰有去路，气血天癸能抵达胞宫。临床中多加减化裁应用苍附导痰丸，根据患者所表现的气血盛衰、病征虚实的变化，酌加鸡血藤、白术、南沙参、刺蒺藜、路路通、车前子等理气通络、补血活血之品。从现代医学角度出发徐教授认为补肾中药具有激素样作用，可改善子宫内膜对胎儿的容受性，同时能改善卵巢局部血供，促进卵泡发育，诱发排卵和促进假黄体形成[16]。徐教授及其团队通过实验证明基于补肾化痰法的自拟方能改善肥胖型PCOS大鼠的肥胖状态、生殖内分泌紊乱及胰岛素抵抗[17]；该治法还能通过脂联素(APN)信号通路促进肥胖型PCOS大鼠卵巢颗粒细胞增殖，进而改善肥胖PCOS的卵泡发育障碍[18]。

综上所述，徐教授认为，对于肥胖PCOS患者而言，补肾化痰法调控女性生殖轴是后续用药有效的前提，可使生殖轴物质充盛，运行顺畅有常，生殖激素变化有序，最终达到促进排卵和增加着床率的目的。本病临床表现复杂，多为一系列综合征，脏腑功能的失调是其疾病的表现形式之一，从多种症状体征中寻找疾病的关键，调节生殖轴功能改善性激素紊乱及无排卵等临床症状，其多脏腑功能亦能随之协调有序。因此，与其他医家调节脏腑功能的用药方式相比，徐教授用药更加精准，从整体上抓住该病的主因，有目的的调控生殖轴上游的精微物质并清除生殖轴通路上的阻碍，并不一味拘泥于对单个脏腑的调控。

3 徐晓娟教授治疗肥胖型PCOS验案分析

杨某，女，28岁，2019-02-21以“发现PCOS7+a，未避孕未孕2+a”为主诉初诊。未孕未产，月经自13岁初潮起3～6 d/30～60 d，末次月经：2019-02-17，量少色可，较上月推后13 d，最长3个月未潮，夹少量血块，月经来潮第一天轻度痛经伴腰酸腿软，大便时溏，疲乏多寐，晨起眼角见分泌物，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉细滑。7+a前在外院诊断为PCOS，2018年4月起曾服用“优思悦”治疗3周期，停药后月经紊乱，于2018/11给予来曲唑促排卵治疗未成功。卵泡刺激素：6.65 mIU/mL；黄体生成素：64.44 mIU/mL；雌二醇：123.7 pg/mL；孕酮：0.43 ng/mL；睾酮：67.94 ng/dL；游离睾酮：3.82 pg/mL；脱氢异雄酮硫酸盐：354.5 g/dL。配偶精液检查无异常，患者形体肥胖，面油，面颊及额部痤疮，多毛不明显。体质量指数：65/1.572=26.37；腰臀比：79/96=0.82。西医诊断：1.多囊卵巢综合征2.不孕症；中医诊断：1.月经后期2.全不产。辨证：脾肾不足，痰阻气滞；治法：补肾化痰，健脾行气。方药：菟丝子、桑葚子、覆盆子、川续断各30 g，苍术、薏苡仁、茯苓、车前子、炒白术各20 g，鸡血藤、刺蒺藜、莲子肉、桑白皮、漏芦根、路路通各15 g，川芎、香附、补骨脂、鹿角霜、蛇床子各10 g，黄连3 g。7剂，水煎服，1剂/d。加减治疗1个月后，2019-03-19月经来潮，量多于前次月经，大便成形，疲乏感减轻，面颊及额部痤疮改善。继续予以上述方药加减治疗，于2019-06-05超声检查见右侧2.0 cm×1.8 cm优势卵泡，嘱同房。2019-07-04诊，已停经45 d，尿人绒毛膜促性腺激素(+)，超声检查提示宫内妊娠。

按：徐教授认为该病人罹患多囊卵巢综合征多年，且伴形体肥胖，久病必然耗伤肾中精气，加之痰湿纠结，肾阳亦伤；肾中阴阳不足，天癸生化乏源，痰阻气机，冲任不畅，因此必然导致“肾-天癸-冲任-胞宫”轴物质不充、道路受阻。重用补肾之菟丝子、桑葚子、覆盆子、川续断培补生殖轴上游物质肾精肾气，天癸源于先天肾气，肾气充则使天癸盛进而达到滋养卵泡的目的；酌加温补肾阳之药不仅有温肾消痰之用，亦取阳中求阴之意促进肾中阴精物质的增长。茯苓、炒白术、鸡血藤、莲子肉、刺蒺藜补气养血使冲任二脉气血充盛，达到促进子宫内膜容受性的作用。苍术、薏苡仁、茯苓、车前子、炒白术、川芎、香附、漏芦根、路路通化痰行气，保证生殖轴道路通畅促进精微物质的流通。一众健脾燥湿、行气和血诸药配以少量清泻之药(如黄连、车前子)，燥湿不生火，利水不伤阴，兼调冲任气血，使痰湿之邪有去路，促进生殖轴道路通畅；且方中酌加桑白皮，使药性微浮兼顾痤疮。诸药合用，随证加减，使肾-天癸-冲任气血阴精充调，生殖轴主次道路通畅，共奏补肾化痰，调经种子之效。

4 总结

徐晓娟教授认为“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能的正常是女性生殖功能的保障，肾作为该生殖轴的起始调控点，起着不可替代的主导作用。肥胖型PCOS临床以月经稀发、不孕、肥胖为主，肾虚是其根本，在机体表现为月经后期或稀发；肾阳虚不能化水，加之不能温暖脾土，水液运化不行，而肥人素多痰湿，多种因素导致痰湿之邪壅塞胞宫、阻遏冲任二脉，因此痰湿为其标。综上所述，徐教授临床治疗肥胖型PCOS采用补肾化痰法，强调对“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的补和通，通过补肾之法，使天癸生化有源，冲任二脉气血充调，从而促进卵泡的发育及子宫内膜的增长，使卵泡能顺利排出、月经应时而下；通过化痰之法，使痰湿去之有路，生殖轴主次道路通畅，胎元在肾与天癸的作用下顺利聚成，最终达到改善患者临床症状，调经助孕的目的。