运动疗法对社区中老年膝关节骨性关节炎患者下肢功能及肌力的影响

余涵，张弛▲，谢明冬，于鹏坤，董思佳，吴佳航

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省第二中医医院,四川 成都 610000)

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以关节软骨退行性变和关节周围骨质增生为主要病理性特征的一种慢性的骨关节病，常见的临床症状有关节疼痛、僵硬、肿胀、畸形、功能障碍等，膝关节骨性关节炎的发病原因尚未完全明确，但其中年龄、性别、肥胖、遗传、职业、创伤是绝大多数研究人员一致认同的，且与年龄的相关性最高[1]。根据我国国内关于膝关节骨性关节炎的流行性学报告称，社区中60岁以上老年人膝关节骨性关节炎的患病概率为 60.1%[2]，随着我国老年人口的增多，该数字还在逐年攀升。根据中国国家统计局数据显示[3]，截至2018年，我国已经有24 949万人的年龄超过了60周岁，占我国所有人口的17.9%，严重影响我国中老年人的健康。

随着对疾病治疗的研究，越来越多的学者认为KOA的防治应该放在前中期，因其能够有效的控制其症状，缓解疾病的进展速度。运动疗法已经成为各国治疗KOA方案中的首选治疗方式。2019年国际骨关节炎研究会(Osteoarthritis Research Society International，OARSI)发布的指南中把基于陆地上的锻炼计划(例如：太极拳、瑜伽等身心疗法)推荐为KOA治疗方案中的核心治疗[4]。我国2018年发布的《骨关节炎诊疗指南》同样把运动疗法加入了基础治疗方案中[5]，目前已经有大量证据表明，运动疗法被认为是保守治疗KOA的基石，对KOA引起的相关生理损伤有一定的改善作用,能够增加相关肌肉力量、改善关节功能等[6]。针对当前我国社区医疗相对落后，且没有一套可以减轻膝关节疼痛、改善关节功能和延缓疾病发展的简单易学的运动疗法的现状，课题组提出了以太极拳及关节肌肉力量训练及关节功能训练为核心的组合运动方案，本研究为该方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2018年3月至2019年4月成都市武侯区簇锦社区100例符合纳排标准的居民作为研究对象，严格按照随机、对照法，将其分为干预组和对照组各50例。在干预的过程中，干预组有3例脱落病例，对照组则有5例脱落病例，最终有92例患者完成了本研究。两组患者的一般情况见表1，表中各项数据差距均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料

1.2 诊断及病例纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准参照2018年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊疗指南》西医诊断标准[5]。

1.2.2 纳入标准 ①符合1.2.1诊断标准；②受试前1周内未进行任何关于KOA的相关治疗；③年龄在50～70岁之间；④符合中华医学会骨科分会关节外科学组膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)[7]中KOA分期初期、早期及中期的患者；⑤BMI指数小于28 kg/m2；⑥签署知情同意书，自愿参与。

1.2.3 排除标准 ①合并有其他类风湿性相关疾病或膝关节有创伤史；②患有严重内科疾病、精神疾病或者肌肉骨骼系统及其他运动禁忌症；③同时接受其他治疗措施者；④皮肤过敏或有破溃的患者；⑤长期规律进行太极拳、瑜伽等有氧运动者；⑥孕妇。

1.3 干预方法

两组均给予健康教育及口服塞来昔布胶囊，干预组在此基础上加用太极拳及关节肌肉力量训练及关节功能训练的组合运动方案，具体操作如下。

1.3.1 太极拳 在专业太极拳教练及骨科医生指导下进行太极拳训练，本方案太极拳法选用国家体育总局创编的“八式太极拳”[8]，主要动作有：卷肱势、搂膝拗步、野马分鬃、云手、金鸡独立、蹬脚、揽雀尾、十字手以及包括预备势、起势及收势。具体方法：5次/周，40 min/次，包括准备活动10 min，连续4周。

1.3.2 关节肌肉力量训练及关节功能训练 根据《骨关节炎的康复治疗》[9]专家共识展开训练。①股四头肌等长收缩训练：患者取仰卧位，嘱患者把患肢膝关节伸直行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持10 s，放松5 s后继续，10次/组，5组/d，5次/周，持续4周。②患肢直腿抬高练习：抬高30°左右，维持3 s，5次/l组，5组/d，5次/周，持续4周。以上两个肌力训练由专业骨科医师指导后患者自行居家完成。③膝关节屈伸训练:非负重位上由医生进行适当的(0°～150°)被动屈伸训练，每天被动屈伸5次，每周运动5天，持续4周。

1.3.3 药物干预 口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，0.2 g/粒，生产批号：J20140072)，0.2g/d，1次/d，餐后口服。1周为1个疗程，连续用药4个疗程。

1.3.4 健康教育 组织进行KOA相关知识的宣传教育。包括社区治疗意义，中西医防治方法，如何正确的进行运动锻炼，改变不良生活习惯等，1次/周,连续4周。

1.4 统计学方法

2 观察指标

2.1 WOMAC评分

以WOMAC(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index)膝关节炎评分量表来评价膝关节骨关节炎的干预效果。量表分为疼痛、僵硬、关节功能三个方面评分系统。疼痛部分评分总分为20分，关节僵硬部分总分为8分，关节功能总分为68分，评分与关节症状成正相关。

2.2 肌力

选用临床上常用测量肌力的手法，徒手肌力检查法(Manual Muscle Testing,MMT)，徒手测量膝关伸直功能肌群的肌力，主要肌肉为股四头肌，肌力衡量标准采用经典Lovett分级法[10]，该方法把肌力分为0～5级总共6个等级，等级越高表示测量相关肌肉的肌力越好，正常的肌力为V级。

3 结果

3.1 WOMAC评分比较

干预前两组的WOMAC评分组间差异无统计学意义(P>0.05)；在干预过程中第2周、第4周及干预后第8周的随访中两组WOMAC评分与干预前相比评分降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；干预组评分低于对照组，且差距具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。干预组在各个时间段都具有优势，特别在停止干预后的8周随访时，两组评分皆上升，对照组与治疗前差距已不明显，但干预组依然具有较好疗效(见图1)。

表2 两组WOMAC评分情况

3.2 肌力比较

在干预第2周时，两组间、组内比较均无统计学意义(P>0.05)；在第4周及干预后8周随访时，干预组正常肌力人数增多，与干预前和对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组正常肌力人数有增加，与干预前相比差异没有统计学意义(P>0.05)，且大多集数人中在IV级肌力。

表3 两组肌力情况例 %

图2 干预组肌力变化图3对照组肌力变化

4 讨论

根据WOMAC评分结果显示，两组病人的WOMAC评分均有明显的下降。这是由于两组病人均服用了非甾体类抗炎药物塞来昔布胶囊，该类药物是KOA患者最常用的药物，在缓解疼痛上已经被证实有明确的效果，且因其疼痛缓解也能稍微改善关节功能[5]。但是，对于增加了运动疗法，干预组WOMAC评分在分数上以及降低的速度上均明显优于对照组。第2周组间组内肌力比较均无明显改善，可能是由于运动周期过短，还没有体现出价值；但在第4周及随访8周时，干预组体现出较大优势，大多数人肌力都恢复正常，而对照组虽III级肌力人数减少，但大多数人依然在IV肌力。干预组有较好的远期的效果及优势。

运动可以改善身体机能[11]，进行规律的锻炼可以增强肌肉力量、增大关节活动范围、本体感觉、平衡能力和心血管健康等等。基于陆地上的运动配合肌肉的强化被证明是可以减轻膝关节骨性关节炎患者的膝关节疼痛和改善其身体功能的最佳运动方式[12]，运动疗法是前中期患者控制症状、改善功能、延缓疾病发生发展的重要方法，基于陆地的锻炼方式是KOA的运动疗法中的核心治疗方案。太极拳是我国陆基运动方式的最优选项[13]，近20年来，太极拳及其潜在的健康效益开始受到西方科学界和医学界的广泛关注，且容易被我国中老年人接受，依从性有保证。

有相关研究[14]发现由于KOA疼痛，下肢活动减少、下肢肌肉无力、肌肉废用性的萎缩会导致关节应力增加，后者与膝关节骨性关节炎的发展和进展有着密不可分的关系[15]。下肢肌肉中，对KOA患者影响最大的肌肉为股四头肌，有国外研究者[17]发现，有膝关节骨性关节炎症状患者的股四头肌比相同年龄的健康人的四头肌要弱[16]，股四头肌的弱点是导致膝骨关节炎功能性残疾的主要因素之一，股四头肌的萎缩与膝关节炎患者的关节疼痛或功能之间存在相关性[18]。因此，KOA的运动疗法的计划里需要有加强股四头肌功能的锻炼方式。

综上所述，本方案以太极拳为主，辅以针对股二头肌肌肉力量的训练，具有明确的效果且安全性有保障，能够有效缓解症状，改善关节功能，患者依从性较好，且简单易学，适合推广到各个社区医疗卫生服务中心。但由于该方案两组皆选取了非甾体类镇痛药物，可能对研究结果的可靠性上有一定影响，且观察时间较短，病例选取仅限于成都市，接下来还需要进行样本量更大、更广及设计更加科学的研究。