ICU有创机械通气患者多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

方 华，陈福东

(吉林大学中日联谊医院 1.急诊重症监护病区；2.手术室，吉林 长春130033)

呼吸机相关肺炎(VAP)是医院获得性肺炎的主要类型之一，也是延长住院时间、增加住院费用、影响患者预后的重要因素。重症监护病房(ICU)是医院感染的高危科室，也是VAP的多发科室[1]。随着广谱抗菌药物的应用，VAP相关病原菌的耐药性不断增强，特别是多重耐药菌(MDROs)感染在治疗方面较为困难。分析ICU患者MDROs感染VAP的相关因素对于预防和控制医院感染、改善患者预后具有重要的临床意义。虽然近年来的研究针对ICU患者MDROs感染VAP的相关因素进行了多项研究，本文采用回顾性方法对吉林大学中日联谊医院ICU有创机械通气患者MDROs感染VAP的危险因素进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2017年12月-2019年12月吉林大学中日联谊医院ICU收治的、符合本文研究对象入选标准的80例有创机械通气VAP患者作为研究对象，对其MRDOs感染情况及相关危险因素进行回顾性分析。

1.1.1纳入标准 所有患者均符合中华医学会重症医学分会于2013年更新的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》中的VAP诊断标准[2]，诊断依据为：患者于行机械通气48 h后胸部影像学检查可见新发或进展性浸润性病变、磨玻璃影，并至少符合下列标准2项以上：①发热(体温高于38℃)；②气道出现脓性分泌物；③外周血白细胞计数异常(高于10.0×109/L或低于4.0×109/L)。临床资料完整，年龄均大于18岁，痰标本病原菌检测呈阳性。

1.1.2排除标准 入院前已确诊合并肺部感染的患者；有创机械通气前已确诊VAP的患者；合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫缺陷症的患者；孕期或哺乳期患者。

1.2 观察指标

1.2.1痰标本病原学检测 通过查阅病例对患者痰标本的病原学结果进行回顾性分析，检测方法为：采集患者的下呼吸道分泌物标本，首先进行常规涂片并进行低倍镜观察，当每个视野中的中性粒细胞数高于25个且上皮细胞数低于10个或二者比值高于2.5∶1时认定为合格标本，将标本接种于培养基在37℃下恒温培养48 h，挑取合格菌落进行菌种鉴定，鉴定仪器为法国生物梅里埃公司生产的VITEK2-COMPACT全自动微生物鉴定系统，采用世界卫生组织(WHO)推荐的K-B 纸片扩散法或最小抑菌浓度法对分离菌株进行药敏试验，依据美国临床实验室标准化协会的标准[3]对试验结果进行判定，根据《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议》[4]对MRDOs感染进行判定，监测的MRDOs包括耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌、耐碳青霉烯类药物肠杆菌(CRE)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)，其中，痰标本分离出两株或以上MRDOs者判定为重叠MRDOs感染。根据是否为MRDOs感染将患者分为研究组(MRDOs感染)及对照组(非MRDOs感染)。

1.2.2危险因素分析 通过查阅病案对两组患者的年龄、性别、住院天数、入住ICU天数、机械通气时间、合并疾病、昏迷情况、气管插管次数、留置胃管情况、胃内容物反流情况、营养不良、糖皮质激素应用、抗菌药物应用时间、抗菌药物更换次数、联合应用抗菌药物种类、口腔护理、床头抬高等相关因素进行回顾性观察，分析与MRDOs感染相关的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计数资料采用(例，百分率)的形式，样本率及构成比的比较采用χ2检验进行分析，单因素分析有统计学差异的因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic多元回归模型，以上假设检验均为双侧检验，均取α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP情况及病原菌分布

在45例VAP患者的痰标本中检出MRDOs，占56.25%，其中，单菌种MRDOs感染32例(71.11%)，重叠MRDOs感染为13例(28.89%)，10例(22.22%)检出两株MRDOs，3例(6.67%)检出三株MRDOs。共检出MRDOs 61株，以产ESBLs肠杆菌和CR-AB为主，分别占55.74%和27.87%。见表1。重叠MRDOs感染以产ESBLs肠杆菌+CR-AB感染、产ESBLs肠杆菌+产ESBLs肠杆菌感染为主，分别占30.77%和27.87%。见表2。

表1 45例MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及构成比

表2 13例重叠MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及构成比

2.2 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的相关因素分析

单因素分析结果显示，研究组中入ICU时间≥7 d、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种、抗菌药物更换≥3次的患者比例高于对照组，而口腔护理、床头抬高的患者比例低于对照组，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，以是否发生MRDOs感染VAP为因变量，采用Logistic多元回归模型进行分析，结果显示，ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的发生与多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种、口腔护理具有相关性(P<0.05)，其中，多次气管插管、抗菌药物联合应用≥3种为危险因素，口腔护理为保护因素。见表4。

表3 ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的单相关因素分析

表4 ICU有创机械通气患者MRDOs感染相关因素的Logistic多元回归模型分析

3 讨论

本研究结果提示，在ICU的VAP患者中，MRDOs感染的占比较高，产ESBLs肠杆菌、CR-AB、MRSA是其主要病原菌类型，本研究报道感染比例及构成与国内的相关研究[5]报道基本一致。在临床实践中，对于需要建立人工气道进行机械通气的患者，吞咽受限、口腔分泌物及胃食道内容物反流、医护人员的相关操作等因素均会导致其VAP风险升高，因此强化对ICU有创机械通气患者的MRDOs筛查和感染预防十分必要。产ESBLs是肠杆菌属多重耐药的最常见机制，一般来说碳青霉烯类药物对于大多数产ESBLs肠杆菌稳定且具有抗菌谱广、杀菌活性强的优势，但近年来耐碳青霉烯类药物肠杆菌的检出率有升高的趋势。MRSA是最常见的革兰阳性MRDOs，侵入性操作、细菌定植、抗菌药物滥用等因素促进了MRSA相关VAP的发生[6]。鲍曼不动杆菌是临床上检出的耐药现象最严重的革兰阴性菌之一，特别是气管插管、气管切开、应用呼吸机或入住ICU的患者，更易检出CR-AB感染[7]。总之，ICU医生应重视早期对常见MRDOs的细菌学检测，选取敏感性抗菌药物进行治疗。

通过本研究结果可见，ICU有创机械通气患者MRDOs感染VAP的发生与侵入性操作、抗菌药物应用种类及口腔护理因素有关。相关临床研究[8]证实，插管次数、插管持续时间、气管切开等因素均会对ICU气管插管患者的VAP风险产生影响，应加强对气管插管的护理，减少重复插管次数，从而降低MRDOs感染风险；其次，多种抗菌药物的不合理应用可能诱导了病原菌的多重耐药，应谨慎应用多药联合治疗方案；最后，人工气道的固定、气囊管理、气道温湿化、吸痰、切口管理等各护理环节均可能增加VAP风险，及时进行口腔护理干预，也能达到预防VAP、缩短入住ICU时间、机械通气时间的效果[9]，应给予充分重视。

限于收集的样本例数较少，本研究未对不同MRDOs菌种感染及重叠MRDOs感染的相关因素进行亚组分析，这是本文的不足之处，将在后续研究中扩大样本后予以补充讨论。