经皮神经肌肉电刺激促进肘管综合征术后尺神经恢复的研究

薛金伟,陈汉声,王华伟,李 静,王云飞

(1.河北大学附属医院，河北 保定071000;2.河北大学临床医学院;3.首都医科大学附属复兴医院;4.解放军总医院京东医疗区白马路门诊部)

周围神经损伤是临床上常见的疾病之一[1]，肌电图是检测神经损伤和恢复情况的常用手段。临床发现周围神经损伤的患者在接受肌电图检查后，经常感觉到症状有所缓解，肌力有所改善。研究表明神经损伤后由于轴索的中断，电信号传导通道中断，导致神经的损伤处及远端无法得到电刺激[2]，可能导致神经恢复受阻。考虑到肌电图检查时可以释放电信号，猜想周围神经损伤的患者在接受肌电图检查后，症状改善可能与肌电图检查释放的电信号沿着损伤的神经传导，进而促进了神经的修复有关。为进一步探索经皮肌肉电刺激促进神经恢复的效果及机理，本研究给予行肘管综合征尺神经松解术术后患者经皮电刺激，观察患者术后恢复情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北大学附属医院骨科诊断为肘管综合征且行尺神经松解前置术患者90例，男55例，女35例，平均年龄为(45.24±4.62)，术后采用随机数字表法分为三组。A组30例：术后给予肘段电刺激干预，疗程为1个月；B组30例：术后给予肘上-手尺侧电刺激干预，疗程为1个月；C组30例：单纯行尺神经松解术。三组患者年龄、性别、病变部位、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①体征、临床症状以及肌电生理检查均符合肘管综合征诊断并需手术治疗者；②术前检查无手术禁忌证：肾功能不全者、心脏病患者、动脉血压严重不稳者、神经系统严重紊乱者、使用起搏器或电子植入物者、孕妇及月经期妇女、金属假肢或可产生磁性的患者；③同意手术(尺神经外膜松解术)治疗并积极配合肌电图追踪检测者；④无神经肌肉电刺激治疗禁忌者[3]。

排除标准：①既往有多发脱髓鞘病变等周围神经病变病史者；②既往植入心脏起搏器患者；③对电刺激治疗有禁忌证者。④未按实验方案完成治疗者[4]。

1.2 方法

1.2.1仪器设备 采用Sierra Smmit型肌电图仪(美国Cadwell Industries公司)。

1.2.2实验方法[4]手术治疗：所有患者均在河北大学附属医院住院治疗，排除手术禁忌，择期在臂丛麻醉下行尺神经松解前置术，手术由同一手术团队完成。分组：术后将符合纳入标准的实验对象根据随机数字表法分为A组、B组和C组。A组：尺神经松解术后第2天，应用Sierra Smmit型肌电图仪，治疗前定位尺神经位置，正极置于肘上6 cm尺神经体表投影处、负极置于肘下6 cm。电流0-100 mA，电压0-100 V，刺激频率为2 Hz，波宽10 ms[5]，刺激强度自0 mA开始逐渐加大至患肢出现抽动且患者可耐受的强度，每日1次，20 min/次，持续30天。最终29例患者按疗程完成治疗计划。B组：除正极置于肘上6 cm尺神经体表投影处其余同A组。最终28例患者按疗程完成治疗计划。C组：单纯行尺神经松解前置术。最终30例患者按疗程完成治疗计划。

1.2.3肌电图检测 ①检测部位：正极置于患肢肘上6 cm尺神经体表投影处，负极置于手掌尺侧小指展肌处。②检测指标：患侧尺神经传导速度(NCV)、患侧小指展肌复合肌肉动作电位波幅(CMAP)、运动电位潜伏期(MEPLP)。③检测时间：术前1天和术后第1月。

1.2.4感觉和运动功能评定 本实验在患者术前1天和术后1个月对患者感觉和运动进行功能评定，依据英国医学研究会(BMRC)制订的《肢体神经运动功能和感觉功能评价方法》[6]，具体事项如下：①优：患侧肌力完全恢复，浅表痛觉和触觉完全恢复；②良：患侧肌力不完全恢复，患肢可抗阻但无法抗强阻，浅表痛觉和触觉不完全恢复；③可：患侧肌力不完全恢复，患肢所有重要肌肉都能抗阻力活动关节，浅表痛觉和触觉较术前减轻；④差：患侧肌力、浅表痛觉和触觉较术前未能改善。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3 统计学方法使用 SPSS20．0 软件做统计学结果分析，计量资料用“均数±标准差”表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较使用t检验；计数资料用(%) 表示，使用卡方检验，以P<0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组肌电图指标比较

治疗前三组的NCV、CMAP及MEPLP 差异无统计学意义(P>0.05)，详情见表1。 治疗后三组的 NCV、CMAP 均较治疗前增加，治疗后三组的 MEPLP 均较治疗前减短,且A组明显优于B组， B组明显优于C组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 三组术前肌电图指标比较

2.2 三组感觉和运动功能比较

根据BMRC制订的《肢体神经运动功能和感觉功能评价方法》对感觉和运动功能评定，术前3组差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后三组感觉和运动功能评分均较术前明显改善，优良率提升，且A组优于B组，B组优于C组，组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 三组术后肌电图指标比较

表3 三组术后感觉和运动功能比较

3 讨论

尽管受损的周围神经有再生轴突的潜力，但人类严重神经损伤后的功能恢复仍然很差。每天1 mm的缓慢神经再生速度和随着时间和距离的推移再生能力的逐渐丧失进一步加剧了这种情况[7],周围神经纤维分为有髓纤维和无髓纤维，有髓纤维通过郎飞结保证轴突高速传导电信号，当神经受损后，轴索的转运功能发生障碍，胞体受到损害，电信号传导通路受损或中断[8]，并且当轴突再生时，再生的神经纤维无法定位正确的神经支配目标，错误定向不利于神经修复，这可能导致不协调的运动[9],而Koppes[10]已经证实施加适当的电刺激可以直接促进轴突生长及定向来提高神经修复的速度和成功率，神经因子的释放增加了11倍。Gordon[11]认为在神经横断和手术修复后立即对失神经肌肉进行电刺激也可以加速肌肉的神经再生。

本研究应用肌电图仪以经皮神经肌肉电刺激形式干预肘管综合征患者术后的恢复，并且应用两个检测指标进行评估，即肌电图指标评估患者神经恢复情况，感觉和运动功能评估患者临床功能恢复情况。肌电图仪即可调节刺激参数和治疗时间，也可在术后进行各项肌电生理的评估，因此客观性较好[12]。实验发现：在接受尺神经松解术术后的肘管综合征患者中，接受肘段刺激的治疗效果明显优于其他两组，且电刺激治疗效果明显优于对照组,传导速度加快，波幅增高，潜伏期缩短，这说明电刺激具有较好的辅助治疗作用，可能与经皮神经肌肉电刺激释放的电信号一定程度的模拟了神经传导通路的生理环境，促进了神经传导通路的修复有关。另外肘段电刺激明显优于肘上-手尺侧电刺激效果，这可能与电刺激路径过长，电信号传导的方向性出现了一定的偏差有关。同时发现感觉和运动功能评价指标与电生理检测有良好的相关性，也表明电刺激对神经恢复有良好的临床效果。

综上所述，对于肘管综合征采用尺神经松解前置术后经过电刺激取得良好效果，而且越靠近患处的电刺激更有效的促进神经的修复和再生，较单纯行尺神经松解前置术有明显优势。由于本次实验样本量较少，并且仅选择肘管综合征尺神经卡压作为神经损伤的治疗目标，而其他周围神经损伤(如：上肢外伤所致的周围神经离断，长期卡压所致的腕管综合征)还未做进一步研究，下一步将扩大样本量，同时针对电刺激促进神经恢复的机制进一步研究。