PEEP治疗急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者的效果及对NT-proBNP的影响

高凯 杨钧 石榴

【摘要】 目的：探討通过观察呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）调控急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）表达对其临床预后及治疗机制。方法：选择2017年3月-2019年3月于本院行机械通气治疗的100例急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者作为研究对象。根据随机数字表法分为研究组（n=50）与对照组（n=50）。对照组给予常规综合治疗，研究组在常规综合治疗基础上加PEEP治疗。比较两组治疗前后呼吸频率、心率、肺顺应性、动脉血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、NT-proBNP及APACHEⅡ评分。结果：治疗72 h后，两组呼吸频率、心率、NT-proBNP及APACHEⅡ评分均低于治疗前，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗72 h后，两组肺顺应性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者行呼气末正压通气可调控NT-proBNP的表达，这种作用的潜在机制可对急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者的预后进行影响。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征 心力衰竭 呼气末正压通气 脑钠肽

Effect of PEEP on Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Complicated with Heart Failure and Its Influence on NT-proBNP/GAO Kai， YANG Jun， SHI Liu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-080

[Abstract] Objective： To explore the clinical prognosis and treatment mechanism of NT-proBNP through regulating its expression in patients with acute respiratory distress syndrome combined with heart failure by observing the positive end expiratory pressure （PEEP） regulating the expression of NT-proBNP. Method： A total of 100 patients with acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure treated with mechanical ventilation in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected as research objects. They were randomly divided into the control group （n=50） and the study group （n=50）. The control group was given routine comprehensive treatment， and on the basis of routine comprehensive treatment the study group was given PEEP treatment. The breathing frequency， heart rate， lung compliance， arterial oxygen pressure （PaO2）， blood oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， NT-proBNP and APACHEⅡ score of two groups before and after treatment were compared. Result： After 72 h of treatment， the respiratory rate， heart rate， NT-proBNP and APACHEⅡ scores of two groups were lower than those before treatment， and the study group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 72 h of treatment， the lung compliance， PaO2， SpO2 and PaO2/FiO2 of two groups were higher than those before treatment， and the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure treated with positive end expiratory pressure ventilation can regulate the expression of NT-proBNP， the underlying mechanism of this effect may affect the prognosis of patients with acute respiratory distress syndrome complicated with heart failure.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Heart failure Positive end expiratory pressure Brain natriuretic peptide

First-author’s address： Jiangjin District Central Hospital， Chongqing 402260， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.019

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指短时间内（小于1周内），由于严重感染、创伤、休克等各种原因导致的以肺泡毛细血管损伤，临床表现为急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭。由美国-欧洲共识会议（AECC）于1994年定义草案并提出，并于2012年欧洲急危重症医学学会重新定义（即柏林定义）：ARDS类别基于低氧血症的程度分为轻度低氧（200 mmHg<PaO2/FIO2≤300 mmHg）、中度低氧（100 mmHg<PaO2/FIO2≤200 mmHg）和重度低氧（PaO2/FIO2≤100 mmHg），低氧血症的程度加重与死亡率增加相关[1]。ARDS是临床常见的呼吸衰竭，其病理生理学特征为肺容积明显减少，肺顺应性降低和肺通气血流比例失调，通常在中度至重度ARDS中严重的ARDS可能导致心力衰竭，并且是患者死亡的主要决定因素之一[2-3]。本研究探讨呼气末正压通气对急性呼吸窘迫综合征合并心力衰竭患者的影响及NT-proBNP的表达与患者治疗机临床治疗机制及预后相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月-2019年3月本院收治的100例急性呼吸窘迫综合征并心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准：所有患者临床症状、影像学表现和/或病理诊断明确;根据急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林定义[1]，ARDS程度均为重度;伴随出现心力衰竭，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]。排除标准：患有严重的肝、肾衰竭或恶性肿瘤等疾病;临床资料不完整;不能有效、积极地配合治疗。根据随机数字表法分为研究组（n=50）与对照组（n=50）。本次研究通过伦理委员会审定批准，患者及家属均对本研究完全了解，并同意且签署了知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采用常规方式进行机械通气，潮气量（VT）4～6 mL/kg，流速50～70 L/min，呼吸频率（RR）16～20次/min，平台压维持在25～35 cmH2O，给予抗心力衰竭的标准药物治疗，利尿剂（呋塞米）、硝酸甘油等，因感染诱发者，进行对应的抗感染治疗，并立即寻找患者病因并去除，及时纠正患者休克，补液扩充血容量，给予扩血管药物改善患者的肺动脉压、肺水肿及右心负荷，使用糖皮质激素或进行冲击治疗，抑制免疫反应爆发，根据患者的反应酌情调整上述药物。研究组在常规治疗的基础上，同时应用呼气末正压（PEEP），原则为在FiO2<50%，PaO2>60 mmHg，使用PEEP为5～15 cmH2O，实际设定水平值根据患者分析结果进行调节，氧浓度起始给予35%～80%，根据其PaO2/FiO2及血氧饱和度，逐渐降低氧浓度≤35%，通气时间依患者病情变化而定。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组治疗前后呼吸频率、心率、肺顺应性、动脉血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）及APACHEⅡ评分。分别于治疗前及治疗72 h后采集两组静脉血10 mL，Triage BNP检测仪检测血浆NT-proBNP浓度;同时采用多功能心电监护仪监测两组呼吸频率、心率、肺顺应性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2变化。APACHE Ⅱ评分包括急性生理学评分（APS）、年龄（Age）、慢性健康状况评价（CPS）三部分[5]。总分为0～71分，分值越高，病情越重，预后越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组，男34例，女26例;年龄48～70岁，平均（53±6）岁。对照组，男31例，女29例;年龄50～71岁，平均（54±5）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后各指标比较 治疗前，两组各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，两组呼吸频率、心率均低于治疗前，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗72 h后，两组肺顺应性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，两组APACHEⅡ评分较治疗前均降低，且研究组低于较对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 治疗前，两组血浆NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗72 h后，两组血浆NT-proBNP水平较治疗前均降低，且研究组低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征患者起病较急，主要临床表现包括呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状，病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等[6]。可通过血气分析、胸部CT、肺动脉导管监测技术、超声技术应用等技术检测，主要治疗方式分为机械通气治疗与非机械通气治疗两大类。其中，机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的主要手段，通过肺复张以保护肺通气气量、压力[7]。ARDS可导致右室后负荷增加，最终导致右室衰竭，也称为急性肺心病[8]。近年来，人们对急性肺心病及其对ARDS患者预后的负面影响越来越感兴趣。机械通气可能加重右心室衰竭，肺与右心室的相互作用是通气治疗中的一个关键因素，包括降低肺压力、降低PaCO2和改善氧合，而俯卧位可以保护肺和右心室，从而提高ARDS患者的生存率。右心室保护性机械通气对ARDS预后的有积极影响[9]。

PEEP可安全应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗，并将其设置至最佳水平[10]。PEEP采用特别装置使呼气终末时仍保持呼吸道压力高于大气压，保持呼气末小气道的开放，使二氧化碳顺利排出，呼吸末正压大于肺泡临界关闭压，能避免肺泡的早期闭合，增加功能残气量，改善肺的顺应性，提高动脉血氧饱和度，并使一部分失去通气功能的肺泡扩张，增加氧的交换面积，通过正压，肺泡内渗出液重吸收，促使肺水肿消退，改善换气，提高动脉血氧分压[11]。对ARDS患者临床症状、呼吸频率、心率、肺顺应性、动脉血氧分压、血氧饱和度、氧合指数的检测可有效指导其临床治疗方式及手段，及时改善患者的症状[12-13]。

研究结果表明，在常规治疗的基础上行PEEP治疗，可有效降低ARDS患者心率、呼吸频率，提其高肺顺应性、PaO2、SpO2、PaO2/FiO2，改善患者的临床症状，降低其APACHEⅡ评分降低，能更快纠正患者的低氧血症，降低NT-proBNP水平，减轻心脏负荷，缩短治疗时间。

血管紧张素转换酶的激活和醛固酮的产生是人类心脏衰竭重要因素，NT-proBNP的主要生理作用是舒张血管、利尿、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）和交感神经系统，所以NT-proBNP被认为可以抑制心力衰竭的进展，NT-proBNP对RAA系统的抑制作用被认为是一种心脏外效应，是心力衰竭治疗过程中心脏状态的有用指标[14]。血浆NT-proBNP水平随着心力衰竭的严重程度而升高，在严重的病例中，随着心力衰竭的进展，心肌伸展，促进NT-proBNP从心室分泌[15-16]。在2001年修订的欧洲心脏病学会心衰诊疗指南中，把脑钠肽作为心衰诊断的工具，患者血浆NT-proBNP水平可以客观反映心力衰竭患者的心功能情况，并对心力衰竭患者的预后有较高的预测价值[17-18]。如果ARDS患者治疗后NT-proBNP水平仍高居不下者，提示预后差，治疗后其水平降低且降幅>30%，预后好[6]。

本研究结果显示，通过PEEP治疗后，ARDS患者血浆中NT-proBNP显著降低且降幅>30%，心力衰竭得到缓解，心功能改善，治疗效果良好，患者有较好的预后。

ARDS住院患者升高的NT-proBNP水平与心力衰竭和死亡率均相关，但是出院后NT-proBNP的作用尚不清楚。因此，还需要短期随访患者，评估NT-proBNP水平与临床结果之间的关系，可以更好地预测ARDS及临床预后分析。

参考文献

[1] Ranieri V M.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[2] Soreide E，Harboe S，Søndenaa K.Severe ARDS may cause right heart failure with extreme hepatomegaly but without hepatic failure[J].Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（7）：906-907.

[3] Zochios V，Parhar K，Tunniciffe W，et al.The Right Ventricle in ARDS[J].Chest，2017，152（1）：181-193.

[4]中華医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[5]李冬梅.APACHE Ⅱ评分在ICU患者护理中的应用研究[A].国际数字医学会.2017国际数字医学会数字中医药分会论文集[C].国际数字医学会：湖南中医药大学期刊杂志社，2017.

[6] Peter Hien.ARDS[M].Heidelberg：Springer Berlin，2012.

[7]唐浩伦，马莉.对临床上急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的研究进展综述[J].当代医药论丛，2014，12（8）：152-153.

[8] Guerin C，Reignier J，Richard J C，et al.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2013，368（23）：2159-2168.

[9] Brun-Buisson C，Minelli C，Bertolini G，et al.Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units[J].Intensive Care Med，2004，30（1）：51-61.

[10] Nemer S N，Caldeira J B，Santos R G，et al.Effects of positive end-expiratory pressure on brain tissue oxygen pressure of severe traumatic brain injury patients with acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J].Journal of Criticalare，2015，30（6）：1263-1266.

[11] Gattinoni L，Caironi P，Gressoni M，et al. Lung recrusitment inpatients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2006，354 （17）：1775-1786.

[12] Kaku S，Nguyen C D，Htet N N，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome：Etiology，Pathogenesis，and Summary on Management[J].J Intensive Care Med，2019，35（23）：885066619855021.

[13] Coppola S，Froio S，Marino A，et al.Respiratory Mechanics，Lung Recruitability，and Gas Exchange in Pulmonary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Crit Care Med，2019，47（6）：792-799.

[14] Kuwahara K，Nakagawa Y，Nishikimi T.Cutting Edge of Brain Natriuretic Peptide（BNP） Research- The Diversity of BNP Immunoreactivity and Its Clinical Relevance[J].Circ J，2018，82（10）：2455-2461.

[15] Yoshimura M，Yasue H，Ogawa H.Pathophysiological significance and clinical application of ANP and BNP in patients with heart failure[J].Canadian Journal of Physiology and Pharmacology，2001，79（8）：730-735.

[16]李雅，賈辛未，冯翠娜，等.心力衰竭患者血浆B型脑钠肽和左心室射血分数变化情况及对患者预后的预测价值[J].中国医药，2019，14（6）：823-826.

[17] Lee J W，Choi E，Khanam S S，et al.Prognostic value of short-term follow-up B-type natriuretic peptide levels after hospital discharge in patients with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2019，289：19-23.

[18] Kobayashi M，Watanabe M，Coiro S，et al.Mid-term prognostic impact of residual pulmonary congestion assessed by radiographic scoring in patients admitted for worsening heart failure[J].Int J Cardiol，2019，289：91-98.

（收稿日期：2020-12-30） （本文编辑：程旭然）