VSD联合游离皮瓣移植术对创伤性大面积软组织缺损的修复效果研究

【摘要】 目的：研究負压引流（VSD）联合游离皮瓣移植治疗创伤性大面积软组织缺损的临床效果。方法：选取2013年1月-2020年10月本院收治的60例创伤性大面积软组织缺损患者为研究对象，随机将其分为对照组（n=30）和研究组（n=30），对照组采用常规处理+游离皮瓣移植，研究组采用VSD+游离皮瓣移植。比较两组肉芽生长时间、创面愈合时间、皮瓣吻合及存活情况，以及治疗前后的创面综合情况、血清炎症指标水平。结果：研究组治疗后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明显高于对照组，血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组（P<0.05）。研究组肉芽生长及创面愈合时间均明显短于对照组，皮瓣吻合率、皮瓣总存活率均明显高于对照组（P<0.05）。结论：VSD联合游离皮瓣移植术应用于创伤性大面积软组织缺损患者，使得创面的血管内皮生长因子和血液灌注量明显增多，还可以降低患者血清各项炎症指标水平，同时促进肉芽组织生长和创面愈合，最终有效提高皮瓣存活率。

【关键词】 VSD 游离皮瓣移植术 大面积创伤 软组织修复

Study on the Repair Effect of VSD Combined with Free Flap Transplantation on Traumatic Large-area Soft Tissue Defect/LIN Chuandong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 0-085

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with free flap transplantation in the treatment of traumatic large-area soft tissue defect. Method： A total of 60 patients with traumatic large-area soft tissue defect admitted to our hospital between January 2013 to October 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into the control group （n=30） and the study group （n=30）. The control group was treated with routine treatment + free flap transplantation， and the study group was treated with VSD + free flap transplantation. The granulation growth time， wound healing time， flap anastomosis and survival were compared between the two groups， and the wound comprehensive situation and serum inflammatory index levels before and after treatment were compared. Result： 2 weeks after treatment， VEGF， blood perfusion and bFGF levels of the study group were significantly higher than those of the control group， serum TNF-α， CRP， IL-6 and IL-8 levels were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The granulation growth and wound healing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the flap anastomosis rate and total flap survival rate were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： VSD combined with free flap transplantation is applied to patients with large traumatic soft tissue defects， which significantly increases the vascular endothelial growth factor and blood perfusion in the wound， and can also reduce the serum levels of various inflammatory indicators in the patient， while promoting granulation tissue growth and wound healing， and ultimately effectively improve the survival rate of the flap.

[Key words] VSD Free flap transplantation Large-area trauma Soft tissue repair

First-author’s address： Guangdong Yanling Hospital， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.019

创伤多因机械伤害、交通事故、高温寒冷等因素所致。其中软组织缺损多因暴力因素条件导致，受伤部位表现为疼痛、肿胀、功能障碍、出血等，部分患者可伴随败血症、呼吸及循环系统功能衰竭，严重危及患者生命安全[1]。部分患者因软组织缺损创面过大，加之机体炎症因子水平高，从而加大愈合难度[2]。既往，创伤性大面积缺损患者常采用常规处理加游离皮瓣移植，其虽可以修复软组织缺损，但其治疗周期较长，易伴并发症，最终治疗效果难以令人满意[3]。近几年，针对创伤性大面积软组织缺损患者新生的治疗技术为负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）。VSD通过充分引流坏死物质，促进局部血液循环，同时可以有效降低炎症反应，进而有助于肉芽组织生长，为后续开展治疗创造有利条件[4]。研究证实，VSD联合游离皮瓣移植应用于四肢、骶尾部等部位的创伤性大面积组织缺损患者均可获得满意的治疗效果[5-6]。但是，临床上关于VSD应用于其他部位软组织缺损的相关报道较少，基于此，本研究就VSD联合游离皮瓣移植术应用于创伤性大面积软组织缺损的修复效果展开报道，旨在为临床提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2020年10月本院收治的60例创伤性大面积软组织缺损患者为研究对象。纳入标准：软组织缺损范围≥10 cm×5 cm，缺损面积≤全身体表面积10%[7]。排除标准：（1）伴恶性肿瘤、严重脏器疾病者;（2）伴瘢痕体质、凝血功能障碍者;（3）妊娠期或哺乳期妇女。随机将患者分为对照组和研究组，每组30例。本研究经医院伦理委员会审核批准，且所有研究对象及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均需使用0.9%氯化钠和3%双氧水反复冲洗创面，消毒、彻底清创、止血。对照组采用常规处理+游离皮瓣移植术，观察创面情况并评估皮瓣供区条件，选择与创面原本颜色接近、血运丰富的部位，其中供区面积需大于创面20%。分离适合的皮瓣供区，按照解剖层次逐层寻找血管蒂，评估皮瓣血运情况，确认正常后截取合适的长度，随后关闭皮瓣供区。采用生理盐水浸湿的纱布覆盖在取出的皮瓣上，使其保持湿润。待创面无感染征象时，进行皮瓣移植术，将生理盐水灌注至血管，以便清除血管积血。观察血运情况，待血运正常后逐层缝合。术后常规消毒换药，给予抗生素等对症支持治疗。研究组采用VSD联合游离皮瓣移植术，吻合血管，创面清创、消毒同上。直至创面无渗出液后，选择与软组织缺损范围、面积合适的一次性VSD敷料（生产厂家：武汉维斯第医用科技有限公司），并进行相应的剪裁。待VSD敷料完全覆盖至创面时采用系膜固定法，保证硅胶管贴膜处密封完好，随后接入引流管。待接通负压后，观察敷料是否塌陷呈褶皱样，同时排除松动、漏气现象;关闭负压后，观察敷料是否保持塌陷状态。保证装置密封完好及接通顺畅后，将中心负压调控至16.50～26.50 kPa，持续吸引坏死物质、血性分泌物等，实时检查引流物颜色、性状、量，根据引流物情况及时调整中心负压。术后常规消毒更换敷料，观察创面综合情况，待肉芽组织生长至一定程度时进行皮瓣移植术，方法同上。术后治疗同上。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较创面综合情况，包括治疗前后创面的血管内皮生长因子（VEGF）、血流灌注量、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平。（2）比较炎症指标水平，包括肿瘤细胞坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）。（3）肉芽生長及创面愈合时间。（4）比较皮瓣吻合及存活情况，皮瓣吻合：创面皮温正常，皮瓣富有弹性，皮瓣颜色呈现粉红色或淡黄色;剩下情况可判断为皮瓣未吻合。皮瓣存活情况分为全部存活、部分存活、坏死，①全部存活：皮瓣吻合，未合并水肿、溃疡等不良现象;②部分存活：皮瓣基本吻合，小范围皮瓣坏死，经积极处理后可愈合;③坏死：皮瓣大范围坏死，合并化脓、溃疡、颜色发黑等不良现象[8-9]。总存活率=（全部存活例数+部分存活例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男20例，女10例;年龄8～65岁，平均（47.84±11.55）岁;软组织缺损范围（11.86×9.73）～（25.42×9.02）cm2。研究组男19例，女11例;年龄9～65岁，平均（49.23±12.71）岁;软组织缺损范围（12.35×9.22）～（25.01×9.30）cm2。两组性别、年龄、软组织缺损范围等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后创面综合情况比较 两组治疗前VEGF、血流灌注量及bFGF水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明显高于治疗前，且研究组均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后血清炎症指标水平比较 治疗前，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2周，两组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明显低于治疗前，且研究组均低于对照组（P<0.01）。见表2。

2.4 两组肉芽生长及创面愈合时间比较 研究组肉芽生长及创面愈合时间均明显短于对照组（P<0.01），见表3。

2.5 两组皮瓣吻合及存活情况比较 研究组皮瓣吻合率、皮瓣总存活率均明显高于对照组（字2=4.444、5.192，P=0.035、0.022），见表4。

3 讨论

软组织是人体组织的重要部分，当机体遭遇暴力外伤时，可造成不同程度的软组织缺损，其中创伤性小面积软组织缺损患者可直接进行皮肤缝合，而创伤性大面积软组织缺损患者需采用皮瓣移植术修复治疗[10-11]。供区皮瓣的质量高低及创面生长愈合程度决定皮瓣移植的成功率，而常规处理联合游离皮瓣移植的修复治疗周期较长，皮瓣血运受阻时，可发生创面组织坏死，加重创面感染征象，致使创面愈合时间延长，加大治疗难度[12-13]。故选择一种有效的治疗创面修复技术尤为重要，目前VSD已被临床医师逐渐接受认可。

VSD凭借生物半透膜营造封闭环境，起到预防外界细菌侵犯的作用，降低机体炎症因子水平;通过持续负压吸引排尽坏死物质、渗出物等，减轻创面局部水肿征象，增加创面血流灌注量和促进血液循环，升高VEGF及bFGF表达水平，达到促进肉芽组织生长和新生毛细血管形成，促进创面愈合[14]。持续负压吸引条件下，可以促进神经、细胞生长因子高表达，在一定程度上有助于提高皮瓣存活率。VEGF是促进新生血管生成的重要因子，其表达水平与新生血管数量呈正相关;血流灌注量可体现创面修复的新生血管情况;bFGF是由巨噬细胞、内皮细胞分泌，可促进成纤维细胞有丝分裂，刺激血管形成及肉芽组织生成[2，15]。机体分泌的重要炎症介质包括TNF-α、CRP、IL-6、IL-8，可用于评估机体炎症反应程度及疾病转归情况。其中TNF-α通过诱导细胞凋亡及提高中性粒细胞的吞噬能力，从而刺激巨噬细胞分泌IL-6、IL-8等炎症介质;CRP是机体遭遇创伤或外界细菌侵入时肝脏产生的急性相蛋白，对评估患者病情及预后具有重要意义[16-17]。

姜建忠等[18]研究发现，手背创伤患者采用VSD联合高压氧治疗修复，可以有效降低TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平，还可显著提高VEGF、bFGF、肉芽组织微血管计数（MVD）。YU等[19]研究发现，VSD联合皮瓣移植应用至四肢大面积软组织修复治疗，有助于提高皮瓣成活率，缩短皮瓣愈合时间及住院时间，最终提高整體治疗效果。杨英果等[20]研究发现，手足部软组织撕脱伤采用VSD修复治疗，可加速肉芽组织生长，有益于创面加速愈合。本研究结果显示，研究组治疗后2周VEGF、血流灌注量及bFGF水平均明显高于对照组，提示VSD联合游离皮瓣移植术有助于创面愈合;治疗后2周，研究组血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组，表明该修复治疗模式可有效降低机体炎症反应水平;研究组肉芽生长及创面愈合时间均明显短于对照组，提示该修复模式可加速创面愈合;研究组的皮瓣吻合、皮瓣总存活率明显高于对照组，提示VSD联合游离皮瓣移植术安全、有效。

综上所述，VSD联合游离皮瓣移植术应用于创伤性大面积软组织缺损患者，使得创面的血管内皮生长因子和血液灌注量明显增多，还可以降低患者血清各项炎症指标水平，同时促进肉芽组织生长和创面愈合，从而显著提高皮瓣存活率。但是本研究仍存在不足之处，如显微吻合技术要求高、缺乏患者远期预后情况以及本研究选取样本量较少，有待进一步深入研究。

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（收稿日期：2021-04-20）

①广东燕岭医院 广东 广州 510000

通信作者：林传东