消痔灵注射术与TST治疗直肠黏膜内脱垂的效果比较

柯敏辉 黄鸿铃 李雪玉 郑鸣霄 　郑霞霞

【摘要】 目的：比较消痔灵注射术与选择性痔上黏膜切除术（TST）治疗直肠黏膜内脱垂（IRP）的临床效果。方法：选取2020年5月-2021年1月本院收治的40例IRP患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组采用消痔灵注射术，对照组采用TST，觀察比较两组症状积分、疗效、术后并发症、经济因素及客观指标检测等方面的情况。结果：两组各时间点排便频率、排便时间、直肠排不尽感及肛门镜积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前及治疗后2、8周肛门坠胀积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗组治疗后4周肛门坠胀积分低于对照组（P<0.05）;两组组内各时间点症状及肛门镜积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗前与治疗后8周排粪造影与3D直肠测压情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但两组治疗后8周排粪造影情况与直肠顺应性较治疗前均改善（P<0.05）;两组总有效率和痊愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但治疗组术后并发症发生率、住院时间及费用均低于对照组（P<0.05）。结论：消痔灵注射术操作简单，症状改善明显，与TST术相比，具有并发症少、住院时间短、价格低廉的优点，是直肠黏膜内脱垂较理想的治疗方法。

【关键词】 消痔灵 选择性痔上黏膜切除术 直肠黏膜内脱垂

Comparison of Effects of Xiaozhiling Injection Surgery and TST in the Treatment of Internal Rectal Prolapse/KE Minhui， HUANG Hongling， LI Xueyu， ZHENG Mingxiao， ZHENG Xiaxia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 076-081

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of Xiaozhiling injection surgery and tissue-selecting therapy stapler （TST） in the treatment of internal rectal prolapse （IRP）. Method： A total of 40 patients with IRP in our hospital from May 2020 to January 2021 were randomly divided into the treatment group and the control group according to the random number table， 20 cases in each group. The treatment group was treated with Xiaozhiling injection， and the control group was treated with TST. The symptom score， curative effect， postoperative complications， economic factors and objective indicators of two groups were observed and compared. Result： There were no significant differences in defecation frequency， defecation time， rectal continence and anoscope score between two groups at each time point （P>0.05）. There were no significant differences in anal distension scores between two groups before treatment and 2 and 8 weeks after treatment （P>0.05）; but the anal distension score in the treatment group 4 weeks after treatment was lower than that in the control group （P<0.05）. There were significant differences in symptoms and anal endoscopy scores between two groups at each time point （P<0.05）; There were no significant differences in defecography and 3D rectal manometry between two groups before treatment and 8 weeks after treatment （P>0.05）. However， the defecography and rectal compliance of two groups 8 weeks after treatment were improved （P<0.05）. There were no significant differences in the total effective rate and cure rate between two groups （P>0.05）， but the incidence of postoperative complications， length of hospital stay and cost in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Xiaozhiling injection surgery is simple and the symptoms are obviously improved， compared with TST， it has the advantages of fewer complications， shorter hospital stay and lower price， so it is an ideal treatment for IRP.

[Key words] Xiaozhiling Tissue-selecting therapy stapler Internal rectal prolapse

First-author’s address： The Second People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.018

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）是指因直肠黏膜层与肌层之间的结缔组织出现松弛，在排便过程中近侧的肠壁折入远侧的肛管或肠腔中，但未超出肛门外缘且在排便后仍然存在[1-2]。IRP患者常表现为排便费时费力、肛门坠胀、排便不尽感，甚者需手法辅助排便[3-4]。消痔灵注射术和选择性痔上黏膜切除术（TST）均是临床治疗IRP常用术式[5]。本研究旨在比较消痔灵注射术和TST治疗IRP在疗效、术后并发症、费用等方面的差异，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料 选取2020年5月-2021年1月福建中医药大学附属第二人民医院收治的40例IRP患者作为本次研究对象。（1）纳入标准：①符合《中医肛肠病常见病诊疗指南》中IRP相关诊断标准[6];②有消痔灵注射术或TST适应证，且无禁忌证;③既往3个月未行肛门直肠手术。（2）排除标准：①消痔灵过敏;②月经期、妊娠期及哺乳期;③伴直肠外脱垂;④合并炎症性肠病，包括克罗恩病或溃疡性结肠炎;⑤合并其他影响排便的疾病，如结肠慢传输型便秘、直肠前突、肠疝等;⑥合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、肝肾功能不全、恶性肿瘤及精神病。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前均先行排粪造影及3D肛门直肠检测，排粪造影是目前诊断IRP的最佳检查方法，3D肛门直肠检测数据分析直肠各个点位的顺应性，通过两者了解直肠脱垂的部位和程度[7-8]。

1.2.1 治疗组 消痔灵注射术具体操作：麻醉满意后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，经肛置入肛门镜，取出内栓，用5 mL针筒抽取1∶1消痔灵注射液（生产厂家：吉林省集安益盛药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z22026175，规格：10 mL∶0.4 g）的混悬液，连接5号橙色长针头，在肛门镜直视下，分别于距肛缘3、1.5 cm的镜底松弛黏膜的上方作为2个注射平面，在直肠前壁黏膜松弛处，选取1点与11点，每点注射1.2～2.4 mL，在直肠侧壁，选取3点与9点，每点注射药液0.8～1.6 mL，在直肠后壁，选取5点与7点，每点注射1.0～2.0 mL，注射总量一般为12～24 mL。注射过程中排粪造影显示的黏膜脱垂明显的部位，注射量宜大，反之量宜小;直肠顺应性差的部分，注射量宜小，反之量宜大。注射完毕食指伸入肛内进行反复按摩，使药液均匀分布充分吸收，以注射局部无硬结为度，注射时注意不要注射过浅或过深刺入肌层，以免无效或坏死，术毕以双氯芬酸钠栓（生产厂家：湖北东信药业有限公司，批准文号：国药准字H10920060，规格：50 mg）纳肛预防疼痛，凡士林纱条压迫创面止血，纱布包扎。

1.2.2 对照组 TST具体操作：麻醉满意后，患者取截石位，常规碘伏消毒肛管，扩肛至四指，经肛置入并固定透明二窗肛门镜，使二窗正对3、9点方位，取出内栓，于齿状线上约2.0 cm处用2-0可吸收线荷包缝合开窗口突出的直肠黏膜，将吻合器打开至最大程度，经肛管扩张器将其蘑菇头端伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包线并打结于中心杆上，用缝线牵引器经吻合器侧孔将缝线拉出并结扎，旋转关闭吻合器，同时牵拉荷包线使直肠黏膜组织进入吻合器套管，当完全关闭吻合器时，吻合器上方标志进入安全区，打开保险，瞬间击发吻合器并保持关闭状态约30秒协助止血，逆时针旋转打开吻合器并轻取出，检查切除部分为直肠黏膜，导入肛镜缝扎器，检查吻合口3、9点处未见出血点，以剪刀切断吻合口邻近的搭桥，将吻合口两端突出明显的“猫耳”组织以7号丝线结扎防止增生出血，术毕以双氯芬酸钠栓纳肛预防疼痛，凡士林纱条压迫创面止血，留置排气管，纱布包扎。

1.2.3 术后处理 两组术后常规处理：术后禁便24 h，静滴头孢呋辛钠（生产厂家：浙江惠迪森药业有限公司，批准文号：国药准字H20084091，规格：1.5 g）1.5 g，2次/d，用药2 d，预防感染，口服地奥司明片（生产厂家：南京正大天晴制药有限公司，批准文号：国药准字H20058471，规格：0.45 g）0.9 g，2次/d，用药7 d。每日便后予苦参清热洗剂（生产厂家：福建中医药大学附属第二人民医院，批准文号：闽药制字Z20150003，规格：250 mL）坐浴，普济痔疮栓（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字Z20030093，规格：1.3 g）、马应龙麝香痔疮膏（生产厂家：马应龙药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z42021920，规格：20 g）换药，直至伤口彻底恢复。治疗期间忌食辛辣油腻食物，戒烟酒，避免过劳，清洁局部卫生，保持大便通畅。

1.3 观察指标与评定标准 观察比较两组症状积分、疗效、术后并发症、经济因素及客观指标检测等方面的差异。

1.3.1 症状积分 观察并记录治疗前及治疗后第2、4、8周临床症状，参照《便秘诊断及治疗》并结合临床实际拟定评定标准，以症状积分表示，具体如下。（1）排便频率：6～7次/周为0分，8～14次/周为1分，15～21次/周为2分，大于21次/周为3分;（2）排便时间：小于5 min/次为0分，5～10 min/次为1分，11～20 min/次为2分，大于20 min/次为3分;（3）肛门坠胀感：无肛门坠胀感为0分，仅有轻度坠胀感无疼痛为1分，有中度坠胀感伴轻度疼痛为2分，重度坠胀感伴明显疼痛为3分;（4）直肠排空不尽感：没有为0分，偶尔有为1分，大多数有为2分，都有为3分;（5）肛门镜检查：肠腔通畅为0分，无脱垂，无肠腔显露且脱入小于1 cm为1分，无肠腔显露且脱入1～2 cm为2分，无肠腔显露且脱入大于2 cm为3分[9]。

1.3.2 疗效判定标准 参照1975年全国肛肠学术会议制订《直肠脱垂的诊断及疗效标准》并结合临床实际拟定评定标准，痊愈为疗效指数≥90%，好转为30%<疗效指数<90%，无效为疗效指数≤30%，总有效=痊愈+好转。疗效指数=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。

1.3.3 术后并发症 包括肛门疼痛、肛门出血、尿潴留、直肠狭窄等。

1.3.4 经济因素 包括住院时间、住院费用。

1.3.5 客观指标 （1）直肠内脱垂程度图像采集。于治疗前、治疗后2、4、8周分别运用LC-600型电脑肛肠病检查治疗系统拍摄直肠脱垂情况，记录用力排便时直肠脱垂位置，记录脱垂位置与齿线、肛缘之间关系，无脱垂为0分，脱垂不超过齿线以上2 cm为1分，脱垂超过齿线以上2 cm但不超过齿线为2分，脱垂超过齿线但不超过肛缘为3分;（2）排粪造影检查。于治疗前与治疗后8周分别行排粪造影检查，松弛的直肠黏膜形成杯口状影像，按套叠深度分为三度：<3 mm为正常，3～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，≥31 mm为重度;（3）3D肛门直肠测压。于治疗前与治疗后8周分别行3D肛门直肠测压，检测肛门括约肌最大收缩力、肛管静息压和直肠顺应性。直肠顺应性的诊断：直肠顺应性（mL/mmHg）=ΔV÷ΔP=（V2-V1）÷（P2-P1），其中V2為最大容积，V1为初始感觉阈，P2为达到V2时直肠内压力，P1为达到V1时直肠内压力，正常值为4～8 mL/mmHg。直肠顺应性大于8 mL/mmHg为直肠高顺应性，小于4 mL/mmHg为直肠低顺应性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用两样本秩和检验，组内比较采用配对样本秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 治疗组，男6例，女14例;年龄29～65岁，平均（47.00±1.83）岁;病程1～14年，平均5.00（3.25，6.00）年。对照组，男4例，女16例;年龄32～64岁，平均（49.85±1.72）岁;病程1～15年，平均6.50（5.00，8.00）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点症状积分比较 两组各时间点排便频率、排便时间及直肠排不尽感积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前及治疗后2、8周肛门坠胀积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗组治疗后4周肛门坠胀积分低于对照组（P<0.05）;两组组内各时间点症状积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组临床疗效比较 两组总有效率和痊愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 治疗组术后未出现肛门疼痛、肛门出血、尿潴留、直肠狭窄等并发症。对照组术后肛门疼痛1例、肛门出血2例、术后尿潴留3例及直肠狭窄1例。对照组并发症发生率为35.0%，显著高于治疗组的0（P<0.05）。

2.5 两组住院时间和住院费用比较 治疗组住院时间短于对照组，住院费用低于对照组（P<0.05），见表3。

2.6 两组各时间点客观检测指标比较 两组各时间点肛门镜积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但两组组内各时间点肛门镜积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。两组治疗前与治疗后8周排粪造影情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但两组治疗后8周排粪造影情况较治疗前均改善（P<0.05）。见表5。两组治疗前、治疗后8周直肠顺应性、肛管静息压、肛门括约肌最大收缩压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但两组治疗后8周直肠顺应性与治疗前比较均升高（P<0.05）。见表6。

3 讨论

近年来，随着对直肠黏膜内脱垂（IRP）的研究不断深入，其相关的治疗方法也不断增多。其保守治疗方法有口服中药、熏洗、灌肠、针灸、生物反馈等[10-12];手术方式有注射疗法、自动弹力线痔套扎术（RPH）、痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜吻合术（TST）、直肠黏膜柱状结扎术（RMCL）、直肠黏膜缝扎术及其改良术式等[13-16]。本次研究比较的两种术式是目前临床较为常用且有效的术式。TST通过切除脱垂的直肠黏膜，改善直肠张力，解除排便梗阻因素，从而改善患者便秘症状[17];而消痔灵注射后引起的无菌性炎症，让脱垂的黏膜与肌层粘连固定，以达到治疗目的[18]。

本研究结果显示，消痔灵注射术与TST术均可明显改善症状积分、肛门镜积分、直肠脱垂程度、直肠顺应性等客观指标检测（P<0.05），治疗组治疗后4周肛门坠胀积分低于对照组（P<0.05）。但两组治疗后其他症状积分、疗效及客观指标检测等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。即两组治疗效果相当，而消痔灵注射术在改善肛门坠胀方面优于TST术。且治疗组术后并发症明显少于对照组（P<0.05），这可能与TST术中切除部分组织，创口较大，因此术后更易出现肛门疼痛、肛门出血、直肠狭窄等情况，上述原因可影响排尿反射造成尿潴留[19];而消痔灵注射术不切除直肠组织，无手术创面，故不易出现直肠狭窄、疼痛，且注射药液中的鞣酸（五倍子中成分）可凝固蛋白，收缩血管，从而减少术后出血[20]。

在临床上，经济因素也是影响患者治疗效果的重要一环。笔者在临床中常遇见患者因各种生活顾虑而延迟治疗，如较多患者因工作繁忙，或家中有老幼需照顾，无法长时间住院治疗，以及许多患者的经济能力较差，即使医保可报销大半费用，但对他们而言依旧是沉重的负担，相较于数千元的吻合器，消痔灵仅需数百元，且手术仅需局部麻醉，术后观察1～2 d即可出院，显著节省住院时间和费用，减轻患者的经济负担。但大量研究显示消痔灵注射术的远期疗效不理想，复发率较高[21-22]，或可通过联合其他治疗方法巩固疗效。冼柏青等[23]通过Mete分析发现联合补中益气汤加减治疗IRP，临床疗效提高10%，近期复发率降低80%。

综上所述，相较于TST，消痔灵注射治疗IRP不仅可取得满意的临床疗效，且并发症少，住院时间短，费用低廉，更适宜于基层临床应用。

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（收稿日期：2021-09-13）

基金项目：国家自然基金面上项目（81774118）;福建省科技厅引导性项目（2019Y0029）;福建中医药大学校管课题（X2019063-学科）

①福建中医药大学附属第二人民医院 福建 福州 350003

通信作者：柯敏辉