缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足的效果分析

陈嘉辉 周颖聪 李娟 许伟森

【摘要】 目的：探討与分析缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足（CCF）的效果。方法：选择本院2019年9月-2020年3月收治的CCF患者48例作为改良组，2016年6月-2019年8月收治的CCF患者48例作为对照组。对照组采用传统Ponseti方法治疗，改良组采用缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗。比较两组临床疗效、并发症发生情况、Pirani评分以及运动神经传导情况变化。结果：治疗12个月后，改良组的优良率为97.9%，高于对照组的85.4%（P<0.05）。治疗期间，改良组不良事件（压疮、石膏松动、石膏脱落、静脉血栓）发生率为4.2%，低于对照组的20.8%（P<0.05）。治疗12个月后，两组Pirani评分均低于治疗前，且改良组低于对照组（P<0.05）。治疗12个月后，两组腓总神经与胫神经传导波幅正常率均高于治疗前，且改良组均高于对照组（P<0.05）。结论：缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗CCF能提高治疗效果，降低不良事件的发生，还能改善患儿的临床症状与神经肌肉功能。

【关键词】 缩短更换石膏间歇时间 改良Ponseti方法 先天性马蹄内翻足 神经肌肉功能 Pirani评分

Analysis of the Effect of Modified Ponseti Method Based on Shortening the Intermittent Time of Plaster Replacement in the Treatment of Congenital Clubfoot/CHEN Jiahui， ZHOU Yingcong， LI Juan， XU Weisen. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore and analysis the effect of modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement in the treatment of congenital clubfoot. Method： 48 cases of congenital clubfoot （CCF） patients admitted in our hospital from September 2019 to March 2020 were selected as the modified group， and the other 48 cases of CCF patients admitted from June 2016 to August 2019 were selected as the control group. The control group was treated with the traditional Ponseti method， and the modified group was treated with the modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement. The clinical efficacy， complications， Pirani score and motor nerve conduction changes were compared between the two groups. Result： After 12 months of treatment， the excellent and good rate of the modified group was 97.9%， which was higher than 85.4% of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events （pressure sores， loosening of plaster， falling plaster and venous thrombosis） in the modified group during treatment was 4.2%， which was lower than 20.8% in the control group （P<0.05）. The Pirani scores of the two groups after 12 months of treatment were lower than those of the before treatment， and that of the modified group was lower than that of the control group （P<0.05）. After 12 months of treatment， the normal amplitude of conduction wave rates of common peroneal nerve and tibial nerve in the two groups were higher than those before treatment， and those in the modified group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The modified Ponseti method based on shortening the intermittent time of plaster replacement in the treatment of CCF can promote the overall curative effect， reduce the incidence of adverse events， and improve the clinical symptoms and neuromuscular function of children.

[Key words] Shortening the intermittent time of plaster replacement Modified Ponseti method Congenital clubfoot Neuromuscular function Pirani score

First-author’s address： 8th People’s Hospital of Dongguan （ Dongguan Children’s Hospital ）， Dongguan 523325， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.001

先天性馬蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿常见的一种严重影响足部功能的畸形，在小儿中的发病率为千分之一，男性发病率高于女性[1-2]。CCF多为单侧发病，在临床上多表现为踝关节马蹄、高弓足、前足内收、跟骨内翻等，可以造成严重的足部畸形和严重的功能障碍，严重影响患儿的身心健康[3]。CCF的病因与发病机制目前尚不明确，但是多伴随有神经肌肉电生理异常。肌电图检查可以较客观地反映患儿神经肌肉的功能状态，也是判断神经肌肉病变的良好检查方法之一[4-5]。特别是腓骨肌为足踝主要的外翻肌群，在CCF患儿治疗后的恢复中发挥重要作用[6]。Ponseti方法为CCF的主要治疗方法，可显著改善患儿的足部畸形，具有操作简单、经济、有效等特征[7]。但是在使用过程中需要长期使用更换石膏，容易出现膏靴损坏、移位和脱落，不利于患儿预后康复[8]。改良Ponseti方法的基础是缩短更换石膏间歇时间，希望改善患足血运，促进肌肉发育并改善肌力[9]。本研究探讨缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗CCF的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年9月-2020年3月收治的CCF患者48例作为改良组，2016年6月-2019年8月收治的CCF患者48例作为对照组。纳入标准：单侧发病;符合CCF的诊断标准;年龄6个月～3岁;随访时间≥6个月。排除标准：神经源性或者外伤性等非先天性马蹄内翻足畸形患儿;采用保守治疗或者其他手术治疗患儿。本研究经医院伦理委员会批准，且患儿家长签署知情同意书。

1.2 方法 两组患儿经家长安抚安静，不配合的患儿常规使用5%水合氯醛保留灌肠镇静，取平卧位开始给予治疗。对照组采用传统Ponseti方法治疗，手法矫正和石膏固定。手法矫正：用一手拇指稳定患儿距骨头后，另一手将前足旋后，同时抬高第1跖骨，使前足与后足顺列，纠正高弓，持续数分钟。石膏固定：然后长腿石膏固定并保持屈膝约80°～90°。通常第一次石膏固定后即可矫正高弓足畸形。矫正前足内收和后足内翻，以距骨头为支撑点，将前足维持在旋后位上逐渐外展，使距舟关节重新对位。手法矫正连续进行3～5 min后以同样的方式进行石膏固定。每周更换1次石膏。当内踝与舟骨粗隆之间的距离达到1.5～2.0 cm和舟骨位于距骨头的前面时提示内收、内翻畸形完全矫正[10]。经皮跟腱切断术：静脉麻醉下进行，以完全纠正马蹄畸形。术后予长腿矫形石膏，保持小腿外旋65°和背伸15°位置固定3周。佩带足外展矫形支具1年，最初3个月要求全天佩戴支具，然后于睡觉时佩戴9个月，并在指导下进行站立、行走等锻炼。改良组采用缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗，每4天更换一次石膏。在Ponseti方法操作中，抬高第一跖骨矫正高弓，通过在距骨头外科施加对抗力，轻柔地使足外展，让所有畸形得到同步矫正。对抗力不应施加在跟骨关节部位，以良好的塑形的屈膝90°长腿管型石膏维持校正后的位置，内收内旋畸形得到纠正后，行经皮跟腱切断术使踝关节获得背伸，以使畸形获得完整矫正，最后一次石膏固定到跟腱完整痊愈。然后佩戴足外展支具以维持矫正后的足处于外展65°和背伸15°位。最初3个月要求全天佩戴支具，然后于睡觉时佩戴9个月。所有患儿的主治医生为同一组医师并长期在其门诊随访。两组均治疗12个月。

1.3 观察指标及判定标准 （1）治疗12个月后，评价临床疗效，优：踝关节功能良好、足形态恢复正常，足骨间位置正常;良：踝关节功能基本正常、前足轻度内收<10°;差：踝关节功能基本正常、背伸受限，距舟楔跖骨轴线消失，行走时跛行伴有疼痛。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）观察患儿在治疗期间不良事件（压疮、石膏松动、石膏脱落、静脉血栓）发生情况。（3）治疗前与治疗12个月后，进行Pirani评分，0～6分，分数越高，畸形越严重。（4）治疗前与治疗12个月后，进行神经传导测试，观察与记录腓总神经与胫神经传导波幅改善情况。胫神经传导检测：采用鞍状表面刺激电极分两次刺激内踝上后方以及腘窝胫神经走行处，频率为1.0 Hz，以针电极置于拇短展肌记录复合肌肉动作电位（CMAP）。腓总神经传导检测：鞍状表面刺激电极分2次刺激中踝趾长伸肌与拇长伸肌肌键之间以及腓骨头后上方，频率为1.0 Hz，针电极置于趾短伸肌进行记录CMAP。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、发病位置、患儿主要照顾者的文化水平及Grade等级分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组临床疗效比较 治疗12个月后，改良组的优良率为97.9%，高于对照组的85.4%，差异有统计学意义（字2=6.095，P=0.014），见表2。

2.3 两组不良事件发生情况比较 改良组治疗期间的不良事件（压疮、石膏松动、石膏脱落、静脉血栓）发生率为4.2%，低于对照组的20.8%，差异有统计学意义（字2=4.909，P=0.027），见表3。

2.4 两组治疗前后Pirani评分比较 治疗前，两组Pirani评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗12个月后，兩组Pirani评分均低于治疗前，且改良组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组治疗前后运动神经传导情况变化比较 治疗前，两组腓总神经与胫神经传导波幅正常率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗12个月后，两组腓总神经与胫神经传导波幅正常率均高于治疗前，且改良组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

CCF患儿若能及时得到诊治，疾病状况可得到逆转，若不能及时治疗，则会造成患儿下肢残疾，严重影响生长发育，给家庭和社会造成严重的负面影响。Ponseti方法是目前治疗CCF主要方法，包括支具矫正、手法松解、石膏固定等步骤，治疗目标是纠正前足的内翻畸形及中足的跖屈畸形，增加踝关节活动度[11-12]。新生儿足部具有良好的塑形能力，因此Ponseti方法应用越早越好，越能促进改善患儿的预后。本研究结果显示，改良组治疗12个月后的优良率为97.9%，高于对照组的85.4%（P<0.05）;改良组治疗期间的不良事件（压疮、石膏松动、石膏脱落、静脉血栓）发生率为4.2%，低于对照组的20.8%（P<0.05），表明缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足能提高疗效，降低不良事件的发生。从机制上分析，改良Ponseti方法每周更换石膏均经过反复地被动牵拉及石膏固定来维持患儿的患足充分舒展和复位，加强固定复位后的位置。缩短更换石膏间隙时间能促进肌肉发育，改善患足血运，从而促进患儿康复。缩短更换石膏间歇时间不会丢失位置，可减少患儿哭闹次数，不增加患儿不适或疼痛感[13]。

CCF患儿大多存在小腿及足的神经肌肉发育异常，可能与胎儿在宫内时足部的位置不正有关。随着患儿年龄的增加，患足肌力不平衡会逐渐加重，容易导致患足内翻畸形进一步加重，甚或形成终身残疾。Ponseti系列石膏矫形具有功能良好、无痛、柔软等特点[14-15]。本研究结果显示，两组治疗12个月后的Pirani评分均低于治疗前，且改良组低于对照组（P<0.05），表明缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗CCF能改善患儿的临床症状。从机制上分析，Ponseti方法有利于患足畸形的矫正，还能降低手术概率，从而避免手术风险。改良Ponseti方法通过缩短更换石膏间歇时间，提高了手法按摩复位的频率，能促进患足的发育及提高骨关节的稳定性，从而促进改善患儿预后[16]。

Ponseti方法治疗CCF可以明显改善畸形，但是无法促使足内翻和外展建立平衡，部分患儿可残余畸形或复发，为此在治疗过程中需要随时关注患儿肌力的变化，增加小腿肌群表面肌电频域参数的检测及分析[17]。表面肌电图为一种无创的神经肌肉功能检测方法，可反映CCF患儿的病情变化情况，可为进一步指导临床治疗以及判断预后提供客观的依据。本研究结果显示，两组治疗12个月后腓总神经与胫神经传导波幅正常率均高于治疗前，且改良组均高于对照组（P<0.05），表明缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗CCF能改善患儿的神经肌肉功能。有研究显示，随着Ponseti方法的治疗，CCF患儿的神经电生理出现不同程度的改变，此结果也是对改良Ponseti石膏治疗CCF的机制的一种解释，也进一步证实了神经肌肉学说[18]。本研究也存在一定的不足，如观察时间较短、未明确改良Ponseti方法的作用机制等，将在后续研究中探讨。

综上所述，缩短更换石膏间歇时间改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足能提高治疗效果，降低并发症的发生，还能改善患儿的临床症状与神经肌肉功能。

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（收稿日期：2021-10-12）

基金项目：东莞市社会科技发展（一般）项目（201950715028646）

①广东省东莞市第八人民医院（广东省东莞市儿童医院） 广东 东莞 523325

通信作者：陈嘉辉