妇科手术患者围手术期开展QCC活动在预防术后尿潴留中的临床效果研究

喻意美 肖丛 孙晓娜 谭丽

【摘要】 目的：研究婦科手术患者围手术期开展品质管理圈（QCC）活动在预防术后尿潴留中的临床效果。方法：选择2019年6-12月在本院行妇科手术治疗的患者85例，按数字抽签法将其分为干预组（n=45）与对照组（n=40）。对照组患者术后给予常规护理，干预组在对照组基础上开展QCC活动。干预后比较两组术后尿潴留发生情况、排尿情况、尿动力学指标变化、并发症发生情况及生活质量。结果：护理后，干预组尿潴留发生率、再置管率均显著低于对照组，住院时间显著短于对照组，拔管后首次自主排尿时间及排尿情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组膀胱顺应性、尿道闭合压、膀胱逼尿肌收缩力、生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。护理后，两组尿动力学各指标与护理前比较均明显改善，且干预组尿动力学各指标改善情况均优于对照组（P<0.05）。干预组术后并发症发生率为2.22%，显著低于对照组的17.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，两组生活质量各维度评分与护理前比较均明显提高，且干预组生活质量各维度评分均显著高于对照组（P<0.05）。干预组对护理满意率为100%，显著高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。护理后，干预组患者对护理质量各评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对实施妇科手术患者术后开展QCC活动，对预防术后尿潴留的发生具有积极作用，且能促进患者拔管后自主排尿，减少再置管和并发症的发生，改善患者尿动力学指标和生活质量，缩短患者住院治疗时间，提高患者对护理工作的满意度，并能有利于提升护理质量，值得临床推广实施。

【关键词】 妇科手术 QCC活动 尿潴留 排尿情况 并发症 生活质量

Clinical Effect of Perioperative QCC in Gynecological Surgery Patients on Prevention of Postoperative Urinary Retention/YU Yimei， XIAO Cong， SUN Xiaona， TAN Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -118

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of quality control circle （QCC） activities in gynecological patients during perioperative period in preventing postoperative urinary retention. Method： A total of 85 patients undergoing gynecological surgery in our hospital from June to December 2019 were selected and divided into intervention group （n=45） and control group （n=40） by digital lottery. The control group was given routine nursing after surgery， and the intervention group carried out QCC activities on the basis of the control group. After intervention， the occurrence of postoperative urinary retention， urination， changes of urodynamic indexes， complications and quality of life of the two groups were compared. Result： After nursing， the incidence of urinary retention and recatheterization in the intervention group were significantly lower than those in the control group， the length of hospital stay was significantly shorter than that in the control group， and the time of first spontaneous urination and urination after extubation were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before nursing， there were no significant differences in bladder compliance， urethral closure pressure， bladder detrusor contractility and quality of life between the two groups （P>0.05）. After nursing， urodynamic indexes in both groups were significantly improved compared with those before nursing， and the improvement of urodynamic indexes in the intervention group were better than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the intervention group was 2.22%， significantly lower than 17.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After nursing， scores of all dimensions of quality of life in both groups were significantly improved compared with those before nursing， and scores of all dimensions of quality of life in intervention group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. The satisfaction rate of nursing in the intervention group was 100%， significantly higher than 77.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After nursing， the scores of nursing quality in the intervention group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For gynecological surgery patients postoperative QCC activity， plays a positive role to prevent the occurrence of postoperative urinary retention， and can promote the automatic micturition after pull out urinous catheter， the incidence of complications and reduce again， urine dynamics index and improve patients life quality， shorten the patients hospitalized time， improve patients satisfaction of nursing work， and can be beneficial to improving the quality of care， it is worthy of clinical promotion and implementation.

[Key words] Gynecologic surgery QCC activity Urinary retention Urination Complications Quality of life

First-author’s address： Luohu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.028

尿潴留是妇科手术后常见的一种并发症，行妇科开腹或腹腔镜手术均会对患者盆底神经、膀胱及输尿管造成不同程度损伤，加之应用麻醉药、镇痛剂和手术长期卧床等，均会对膀胱的收缩力产生一定影响，尿道括约肌处于痉挛状态而增加尿潴留发生的风险，严重影响着患者身体康复及生活质量。因此，早期实施有效的护理干预可提高妇科手术患者术后安全性，并对减少术后尿潴留的发生具有重要意义[1]。品质管理圈（quality control circle，QCC）活动是指在相近、相同或互补性质工作场所的人们自发组成一个小团体，通过全体合作并按照一定的活动程序解决工作问题和提高工作绩效的一种方法[2-3]。近年来，随着QCC活动的发展，已被逐渐引入我国医疗护理系统，在临床护理工作中广泛开展，并得到了临床医师及患者的高度认可。鉴于此，本科室对2019年6-12月收治的行妇科手术治疗的患者术后开展了以“降低妇科手术患者术后尿潴留发生率”为主题的QCC活动，在预防尿潴留发生、提高患者生活质量及提升患者满意度等方面均取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6-12月在本院行妇科手术治疗的患者85例。（1）纳入标准：①择期行妇科手术治疗者;②年龄20～70岁;③既往无尿潴留病史;④住院治疗≥7 d;⑤无贫血、凝血功能障碍等血液系统疾病;⑥无泌尿系统感染等相关疾病;⑦无其他重要脏器功能障碍;⑧手术意识清醒，能配合研究调查。（2）排除标准：①有神经系统疾病、精神病史者;②剖宫产或妊娠期、哺乳期妇女。按数字抽签法将患者分为干预组（n=45）与对照组（n=40）。患者对本次研究项目知情同意并签署知情同意书，研究经本院医学伦理委员会审批通过后执行。

1.2 方法 两组干预时间均为5 d。

1.2.1 对照组 给予常规护理干预，具体包括：（1）术前常规准备、专科知识指导及心理疏导;（2）术后密切观察患者生命体征，遵医嘱给药;（3）拔管前3 d定期开放导尿管以避免发生尿潴留，一般夜间长期开放，白天4 h开放1次;术后7～16 h拔除导尿管;（4）拔管后1～4 h帮助患者下床排尿，观察患者能否自行排尿和有无膀胱刺激症状;（5）叮嘱患者导管拔除后多饮水，鼓励患者有尿意时自主排尿;（6）指导患者排尿时进行盆底肌、膈肌和腹肌收缩训练，以增加负压，对排尿具有促进作用;（7）患者排尿后记录尿液量;（8）在B超下测定患者残余尿量，若残余尿量>100 mL则重新插导尿管等。

1.2.2 干预组 在对照组基础上实施QCC活动，具体方法如下。

1.2.2.1 成立品管圈 由科内主管护师1名，护师2名，护士4名成立QCC小组，由主管护师担任圈长，其余为圈员，以“太阳圈”为名，寓意为以太阳般的光芒温暖每一位患者，使每位患者术后均能顺利排尿。

1.2.2.2 确定主题与活动计划 全体圈员通过“头脑风暴法”，针对妇科现状，列出手术后有待解决的问题，根据上级政策，并依据重要性、迫切性、圈能力及可行性的原则，对各方面进行评分，最终确定活动主题为“降低妇科手术患者术后尿潴留发生率”。活动周期为2019年6-12月，每1～2周活动1次，每月定期召开圈会。

1.2.2.3 现况调查及原因分析 调查2019年6-12月本院收治的行妇科手术患者85例，观察患者术后排尿情况，从人员、方法、环境、物品四个方面对发生尿潴留原因进行分析、研究和讨论，并绘制因果分析鱼骨图，见图1。

1.2.2.4 制定干预方法并实施 （1）入院评估：患者入院后，对其盆底功能进行评估，包括下尿路、肛门、生殖道、膀胱等情况，为了更客观反映患者相关症状，采用盆底功能障碍问卷对患者自觉症状进行调查，并经会阴盆底超声对患者盆底功能进行评估，以准确了解术后是否对患者造成盆底功能障碍。（2）盆底肌锻炼：术前指导患者凯格尔训练有利于增强盆底肌的收缩力，护士向患者介绍凯格尔运动训练的目的和作用，以取得患者积极配合。具体运动方法：指导患者平躺，双腿弯曲，臀部肌肉收缩并向上提肛，阴道、尿道及肛门紧闭，盆底肌肉收缩保持5 s后缓慢放松，放松5～10 s后重复收缩。训练过程中有尿急感，整个运动过程中正常呼吸，身体其他部分保持放松，防止大腿内侧肌肉、臀部肌肉及腹肌的收缩，每次训练重复收缩30～60次，3次/d[4]。在训练过程中，护士在床旁全程指导，在患者训练过程中用手触摸患者腹部是否有紧缩现象，若出现腹部紧缩则说明运动的肌肉错误，应及时给予纠正，确保患者凯格尔运动方法正确且步骤执行到位。（3）膀胱功能训练：术后指导患者进行膀胱功能训练，采取间歇性夹管的方法，即卡紧尿袋上的固定夹，患者自觉有尿意、下腹胀时将固定夹松开，放尿5 min，尿意消失后再卡紧固定夹，如此间断开放、间歇夹管练习直至拔管。通常情况下，每2～4 h放尿1次，若患者输液量大、饮水较多，则夹管时间应<2 h[5]。但在患者夜间睡觉时将固定夹松开，尿管保持持续开放状态。护士观察并记录每次夹管后再开放时的尿量，评估膀胱承载的尿量[6]。（4）拔管时间选择：拔管前1～2 h将尿管夹闭，使膀胱适当充盈，可根据患者自我感觉并结合腹部叩诊方式评估膀胱充盈情况，一般膀胱容量在200～300 mL时可提高自行排尿的成功率，膀胱过度充盈或空虚都会对排尿反射造成一定影响，导致发生尿潴留。在拔除尿管时一般采取带尿拔管，即夹闭尿管，待患者有尿意后开始拔管[7]。（5）规范拔除尿管：拔管前先用庆大霉素8×104 U+0.9%氯化钠500 mL冲洗膀胱，冲洗液温度控制在26 ℃左右，操作过程中严格遵循无菌原则，并掌握拔管技巧，改变以往床上卧位拔尿管的方式，讓患者坐在马桶上，可在拔管瞬间刺激尿道口而增强排尿反射[8]。叮嘱患者保持全身心放松，拔除尿管时护士抽尽尿管水囊后再注入0.5 mL水，保持水囊成微饱满的“梭形”，防止水囊抽尽后完全干瘪形成较锋利的切割面，造成拔尿管时对尿道口的损伤和发生排尿疼痛，导致患者对排尿产生抗拒心理，患者稍用力，用排尿的力量把尿管冲出来。在尿管拔出后，鼓励患者用力排尿，以免引起尿潴留[9]。（6）观察排尿情况：拔除尿管后，护士密切观察患者的排尿情况，并记录好《排尿日记》，叮嘱患者自我监测排尿情况，日记内容需做好排尿时间、尿色、尿量等记录，通过排尿日记观察患者当日总尿量、排尿次数及间隔时间等，护士根据日记对患者膀胱容量及膀胱感觉是否正常进行综合评估。（7）穴位按摩：尿管拔除后进行足三里按摩有利于促进排尿，避免出现排尿困难。因此，护士应每日给予足三里手指点穴，并指导家属或患者按摩足三里，按摩时患者保持平卧位，保持双下肢伸直，采用同身定寸法找出穴位，并用油性笔做出标记。应用大拇指指腹点按和揉动穴位，控制好力度，直至局部出现酸、胀、麻等感觉为止，并以相同手法按摩另一侧穴位，按摩时间为5 min/次，3次/d[10]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）记录两组患者术后尿潴留发生率、再置管率及住院时间，其中尿潴留评定标准：术后一定时间尿管拔除后自行排尿后行B超检查显示膀胱内残余尿量≥100 mL或膀胱涨满的情况下尿液不能随意排出。（2）记录两组患者在拔管后首次自主排尿时间及排尿情况。（3）测定两组患者尿动力学指标，测定方法：患者取平卧位，经尿道放置F10双腔测压管，将余尿抽取出，向膀胱内以50 mL/min灌注速度灌注37 ℃生理盐水，直至患者出现强烈排尿欲或漏尿后灌注停止，记录术后膀胱顺应性、尿道闭合压及膀胱逼尿肌收缩力。（4）记录两组患者术后并发症发生情况，包括尿路感染、尿失禁、肾盂积液等，其中尿路感染评定标准：行常规尿检，高倍镜视野下白细胞≥12个或尿培养革兰阴性杆菌浓度≥103 cfu/mL或革兰阳性球菌浓度≥102 cfu/mL。（5）采用生活质量（SF-36）量表评估两组患者生活质量，该量表包括8个维度，36个条目，本研究选取其中躯体功能、角色功能、社会功能及认知功能4个维度评估患者生活质量，各维度100分，分值越高则生活质量越好。（6）采用本院自拟护理满意度评价问卷调查患者对护理服务满意度情况，该问卷共包括10个问题，包括护理者的服务态度、护理的效率及效果等，各题10分，满分100分，评分标准如下，非常满意：90～100分;良好：75～89分;一般：60～74分;差：<60分。满意率=（非常满意例数+良好例数）/总例数×100%。（7）采用本院自拟护理质量评估量表调查患者对护理质量的评价情况，该量表包括护士责任心、解决问题的能力、沟通协调能力、积极性、自信心、护理技巧、和谐度及团队合作能力8个维度，各维度以0～5分进行评分，总分40分，分值越高则护理质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 干预组45例，年龄28～65岁，平均（42.80±10.26）岁;手术类型：子宫肌瘤剔除术16例，子宫切除手术13例，卵巢囊肿剥除术9例，异位妊娠输卵管切开吸胚术7例;手术方式：腹腔镜手术30例，开腹手术15例;文化程度：小学及以下9例，初中17例，高中12例，大学及以上7例。对照组40例，年龄24～68岁，平均（43.65±10.35）岁;手术类型：子宫肌瘤剔除术17例，子宫切除手术10例，卵巢囊肿剥除术7例，异位妊娠输卵管切开吸胚术6例;手术方式：腹腔镜手术27例，开腹手术13例;文化程度：小学及以下16例，初中11例，高中7例，大学及以上6例。两组年龄、手术类型、手术方式及文化程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组尿潴留发生率、再置管率及住院时间比较 护理后，干预组尿潴留发生率、再置管率均显著低于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组拔管后首次自主排尿时间及排尿情况比较 干预组拔管后首次自主排尿时间及排尿情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组护理前后尿动力学指标比较 护理前，两组膀胱顺应性、尿道闭合压及膀胱逼尿肌收缩力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;护理后，两组尿动力学各指标与护理前比较均明显改善，且干预组尿动力学各指标改善情况均优于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 干预组术后尿路感染、尿失禁、肾盂积液等并发症发生率为2.22%，显著低于对照组的17.50%，差异有统计学意义（字2=4.144，P=0.042），见表4。

2.6 两组护理前后生活质量评分比较 护理前，两组生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;护理后，两组生活质量各维度评分与护理前比较均明显提高，且干预组生活质量各维度评分均显著高于对照组（P<0.05）。见表5。

2.7 两组护理满意情况比较 干预组对护理满意率为100%，显著高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（字2=9.072，P=0.003），见表6。

2.8 两组护理后对护理质量的评价比较 护理后，干预组患者对护理质量各评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表7。

3 讨论

正常的排尿活动受体液的调节和神经中枢系统的支配，并以完整的膀胱和尿道为基础，其中任一环节出现问题均会造成排尿功能障碍而引发尿潴留。此外，留置尿管是妇科手术的基础护理操作，通过留置尿管可判断术中及术后尿液量、血容量，且能减少术中膀胱损伤，但大部分患者在尿管拔除后正常排尿反射紊乱，膀胱聚积尿液不能自行排出而引起尿潴留，给患者身心造成较大痛苦，且严重影响着患者的生活质量和预后，因而妇科术后尿潴留已成为困扰妇科护理人员的一个重要问题[11-12]。因此，作为妇科护理人员采取有效预防患者术后尿潴留发生的护理干预至关重要，这也是妇科工作者护理研究的一个重要课题。

以往临床针对妇科术后尿潴留患者均采取导尿的方式解决问题，但导尿增加了尿路感染的发生率，增加了患者的痛苦。近年来，随着护理模式的改变，临床要求对实施妇科手术患者以帮助其有效自主排尿，预防尿潴留，降低拔尿管后重置管的情况及其他并发症的发生为目的。品质管理圈（QCC）最早由日本石川馨博士1962年提出，为一种基层人员自动自发地参与改善工作的自主性活动。通过该活动能使团体人员利用头脑风暴、各抒己见，通过行动使当前存在的问题得到改进，进一步改进和确认效果，有利于提升患者满意度和医疗护理质量[13-14]。QCC活动的开展一定要针对科室现状，建立在广泛调查研究的基础上，选题从实际出发，找出既存在一定难度，又确保能有效解决的问题。

本院自2019年6月以来针对行妇科手术患者围手术期开展QCC活动，通过成立品管圈，确定以“降低妇科手术患者术后尿潴留的发生率”为主题的活动，制定活动计划，根据患者术后排尿情况，根据现况从多个方面对发生尿潴留原因进行分析，圈长组织圈员进行研究讨论，并绘制因果分析鱼骨图，制定了一系列干预方法，包括入院评估、盆底肌锻炼、膀胱功能训练、导尿管拔管时间选择、规范拔管方式、观察排尿情况及穴位按摩等，在掌握患者基本情况的基础上，术前指导患者进行格尔凯运动锻炼盆底肌收缩力，术后间歇性夹管训练膀胱功能，在患者膀胱充盈的情况下拔除导尿管，规范导尿管拔除方式，拔管前正确冲洗膀胱，坐于马桶上拔管，在尿管拔出后，观察患者排尿情况，指导患者使用并记录《排尿日记》，并指导术后进行足三里按摩有利于促进排尿，避免出现排尿困难。通过一系列干预措施，有利于预防术后尿潴留的发生。本研究结果显示，干预组经开展QCC活动后尿潴留的发生率为0，而对照组经常规护理干预后尿潴留的发生率为15.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，干预组再置管率为0，显著低于对照组的17.50%，干预组拔管后首次自主排尿时间及排尿情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，与常规护理干预比较，开展QCC活动更有利于预防尿潴留的发生，减少再置管率，改善患者术后排尿情况。分析原因在于本研究对妇科手术患者开展QCC活动，建立了预防尿潴留的护理管理模式，使圈员对患者的管理理念增强，培养了圈员的问题意识，有效提高了提高护理人员解决问题的能力和责任感，因而在预防尿潴留、减少再置管率和改善术后排尿情况方面发挥了重要作用[15]。

刘淑玲等[16]对行子宫切除术患者开展QCC活动，研究结果显示，QCC活动的开展不仅降低了尿潴留的发生，还能有效促进患者术后自主排尿功能和尿动力学指标的恢复。本研究结果显示，干预组膀胱顺应性、尿道闭合压及膀胱逼尿肌收缩力等尿动力学指标改善情况均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。究其原因为圈员是预防术后尿潴留的直接执行者，尿潴留的发生与其操作方式是否正确有直接关系，通过QCC活动，细化了护理人员操作规程，找到了护理方式的关键点，通过术前和术后盆底肌和膀胱功能训练，使患者尿动力学指标得到改善。本研究结果显示，干预组生活质量（躯体功能、角色功能、社会功能、认知功能）评分均显著高于对照组，干预组尿路感染、尿失禁、肾盂积液等并发症发生率显著低于对照组，且干预组住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，QCC活动的开展有利于提高患者生活质量，减少并发症发生率，缩短治疗时间，对促进患者机体康复具有积极作用。这与Santa等[17]研究报道的结论一致。

此外，本研究通过开展QCC活动使圈员对患者的管理理念增强，培养了圈員的问题意识，有效提高了护理人员解决问题的能力和责任感，改善了护患关系，使患者对护理工作满意度和护理质量评价提高。本研究结果显示，干预组患者满意率显著高于对照组，且干预组对护理质量（解决问题的能力、沟通协调能力、积极性、自信心、护理技巧、和谐度及团队合作能力）评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见QCC活动的开展能够提高护理满意度和护理质量。分析原因在于通过本次QCC活动能够找出并解决护理人员在日常护理工作中存在的问题，并有效控制护理中的薄弱环节，针对妇科手术后尿潴留制定预防及护理规范[18]。同时，QCC活动的开展调动了圈员的积极性，并对圈员开展相关培训和考核，提高了圈员的综合能力和护理质量，从而为患者提供更优质的护理服务，这也进一步提高了患者对护理工作的满意度[19]。

综上所述，针对妇科手术患者围手术期开展QCC活动，可有效预防术后尿潴留的发生，能促进患者术后自行排尿，减少再置管和并发症的发生，改善患者尿动力学指标和生活质量，缩短住院时间，提高患者对护理工作的满意度，并能提升护理人员工作质量，在临床中发挥了重要价值，目前已经在科内形成标准化，值得推广实施。

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（收稿日期：2021-10-18） （本文编辑：姬思雨）