浆肌层吻合法在结肠吻合中的应用

朱晓峰 张涛 鲁振环

[摘要] 目的 評估浆肌层吻合法在结肠吻合中的安全性和有效性。 方法 选取2017年8月至2018年8月粤北人民医院收治的行结肠吻合的结肠癌患者48例，按随机数字表法分为浆肌层吻合组（n=24）和二层吻合组（n=24），浆肌层吻合组行Layer to layer缝合法，二层吻合组行Albert-gambee缝合法，观察并比较两组患者围术期指标及并发症发生情况。 结果 浆肌层吻合组与二层吻合组吻合时出血量、吻合口漏发生率、首次肛门排气时间、首次排便时间及术后住院时间分别为（19.25±3.75）mL和（19.29±4.57）mL、8.3%和4.7%、（4.00±1.18）d和（3.79±1.18）d、（7.13±1.39）d和（7.63±1.38）d、（11.29±1.94）d和（11.71±2.26）d，两组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;浆肌层吻合组的吻合时间为（11.83±1.93）min，较二层吻合组的（21.29±1.94）min明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 结肠吻合中运用浆肌层吻合法安全可靠。

[关键词] 浆肌层吻合;二层吻合;结肠癌;腹腔镜

[中图分类号] R615          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0060-04

Application of seromuscular layer anastomosis in colon anastomosis

ZHU Xiaofeng   ZHANG Tao   LU Zhenhuan

Department of Gastrointestinal Surgery， Yuebei People′s Hospital of Shaoguan City in Guangdong Province， Shaoguan   512025， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of seromuscular layer anastomosis in colon anastomosis. Methods A total of 48 patients with colon cancer who needed to undergo colon anastomosis who were admitted to the Yuebei People′s Hospital from August 2017 to August 2018 were divided into two groups including the seromuscular layer anastomosis group （n=24） and the two-layer anastomosis group （n=24） according to random number table method. The seromuscular layer anastomosis group underwent the layer to layer suture method. The two-layer anastomosis group underwent the Albert-gambee suture method. The perioperative indicators and complications were observed and compared between the two groups. Results The differences of the blood loss during anastomosis（[19.25±3.75]mL vs. [19.29±4.57]mL）， the incidence of anastomotic leakage（8.3% vs. 4.7%）， the time of first anal exhaust（[4.00±1.18]d vs. [3.79±1.18]d）， the time of the first defecation（[7.13±1.39]d vs. [7.63±1.38]d）， and the length of postoperative hospital stay （[11.29±1.94]d vs. [11.71±2.26]d） between the seromuscular layer anastomosis group and the two-layer anastomosis group were not statistically significant（P>0.05）. While the anastomosis time of the seromuscular layer anastomosis group was （11.83±1.93） min， which was significantly shorter than that（21.29±1.94） min of the two-layer anastomosis group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The seromuscular layer anastomosis was safe and reliable in the colon anastomosis.

[Key words] Serosamuscular layer anastomosis; Two-layer anastomosis; Colon cancer; Laparoscopy

肠道吻合法主要有二层缝合法和一层缝合法两种，浆肌层吻合法（Layer to layer）是更简洁可靠的缝合法。已有研究证实，浆肌层吻合法在动物的胃肠道吻合中是可行的[1]，临床研究显示，浆肌层吻合法可安全地应用于人体的胃与小肠、小肠与小肠、小肠与大肠吻合[2-4]。本研究选取需要行腹腔镜左半结肠根治性切除术的患者，分别采用浆肌层吻合法（Layer to layer）和二层吻合法（Albert-gambee）进行结肠与结肠的端端吻合，观察浆肌层吻合法在临床应用中的安全性和有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年8月至2018年8月粤北人民医院收治的行结肠吻合的结肠癌患者48例，按随机数字表法分为浆肌层吻合组（n=24）和二层吻合组（n=24）。纳入标准：经腹部CT、下消化道造影、肠镜及病理确诊为脾曲结肠癌、降结肠癌、降乙交界处结肠癌;年龄20～75岁;第1次手术治疗，且术前未进行新辅助化疗。排除条件：合并影响手术的心肺功能疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等;结肠癌并完全性肠梗阻;术前肝胆胰脾CT提示有单发或多发肝占位或盆腔MRI检查提示肿瘤侵犯肾脏、输尿管、小肠等邻近脏器;经心血管内科治疗，使用降压药物，但血压仍控制不佳的恶性高血压;因肿瘤性肠梗阻或结肠穿孔而被迫行急诊手术。所有入选患者按入院时间先后根据随机数字表法分为浆肌层吻合组和二层吻合组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者行常规腹腔镜下左半结肠癌根治及肠系膜淋巴结清扫术，左侧腹部辅助切口切除病变肠管后行手工吻合。浆肌层吻合组采用浆肌层吻合法（Layer to layer），将近端横结肠与远端降结肠端端对合后，自吻合口一端开始用3-0可吸收线缝合，从远端肠管的浆膜面进针，在肠管的黏膜下层出针，再从近端肠管的黏膜下层进针，在后浆膜面出针，连续缝合吻合口一周后，于起始进针处线尾打结固定。二层吻合组采用二层吻合（Albert-gambee），将两肠管端端对齐后从浆膜面进针，在黏膜层出针，穿透肠管全层连续缝合一周，1号丝线间断缝合浆膜层一周。缝合完毕后，关闭辅助切口，重建气腹，腹腔注水后自肛门充气，检查吻合口有无气体渗漏。

1.3观察指标

术后常规扩肛3 d，禁食数日，常规予抑制肠液分泌、抗感染、胃肠外营养支持等治疗，患者肛门排气后进全流食。观察并比较两组患者围术期指标（吻合时出血量、吻合时间、首次肛门排气时间、首次排便时间及术后住院时间）及并发症发生情况（吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血）。

1.4统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

浆肌层吻合组与二层吻合组吻合时出血量、首次肛门排气时间、首次排便时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;浆肌层吻合组的吻合时间短于二层吻合组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生情况比较

吻合术后的主要并发症包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血。浆肌层吻合组的吻合口漏发生率略低于二层吻合组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后均未发生吻合口狭窄及吻合口出血。见表3。

3讨论

结直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，在所有的恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率和死亡率排第三[5]。国外报道吻合口漏的发生率为4%～15%[6-10]。吻合口漏危害较大，常造成非计划再手术，影响医疗质量，保守治疗后期常导致该吻合口炎症狭窄，进而引起排便次数增多、肛门坠胀。同时，并发症的发生势必影响患者的辅助化疗，导致治疗中断，增加局部复发率，降低总体生存率[11-17]，而吻合口漏又与吻合方法有着密不可分的关系。

胃肠道吻合法主要包括新吻合技术和传统吻合技术两种方式。新吻合技术主要应用吻合器进行吻合，如管型吻合器、直线切割闭合器等;而传统吻合技术主要使用手工缝合法进行吻合。应用吻合器的优势是适于在空间狭小的部位进行吻合，如低位直肠或膈平面以上的食管与胃吻合;其劣势是术后并发症发生率较高，易出现吻合口狭窄和吻合口渗血。手工缝合法则从二层吻合向一层吻合再向浆肌层吻合转变[18]，二层吻合法易导致里层肠壁受压，进而血运欠佳，易致术后吻合口漏和吻合口狭窄;一层吻合耗时较短，肠壁组织血供受影响较小，但黏膜上的缝线易引起肠管炎症反应而影响愈合。浆肌层吻合法只需对合浆膜层、肌层及黏膜下层，不会压迫黏膜下层血管，肠壁血供受损轻，但缝合难度稍高[18]。

传统观念认为，肠道吻合必须缝合肠管全层才能为吻合口提供稳定的张力。近年来通过对肠管愈合过程进行的深入研究，逐渐认识到肠管愈合是胶原纤维合成与分解的动态平衡过程，而其愈合后的牢固程度主要依靠吻合口间隙中的胶原纤维三维螺旋结构[19]。肠管切断后的愈合过程是一个自发性炎症反应过程，首先，肠管断端会渗出较多纤维蛋白，将肠管断端紧紧粘住;72 h后，断端肠管渗出的胶原开始分解，而此时已无胶原合成;随着时间轴的前进，胶原合成速度不断加快，而断端肠管的抗张力强度则不断增加;至7 d左右，吻合口的抗张力强度已和邻近肠管相当[20]。吻合口的抗张力强度与其组织中的胶原合成呈正相关，而胶原合成又与局部组织氧含量密切相关[21]。研究结果显示，肠管黏膜下层的血管为吻合口供氧，而浆肌层吻合法无需贯穿缝合肠壁，则可更好地保护肠壁黏膜下层血供[22-23]。

動物实验证实，浆肌层吻合法在胃肠道吻合中安全性较好[1]，该吻合法具有以下优点，吻合时两断端血供好，保证有足够的胶原供氧，使断端愈合牢固;肠管间对合整齐，黏膜下层与黏膜层接触面广，该层纤维母细胞分泌的大量胶原蛋白形成肉芽组织层，使抗张力程度明显增加;缝合操作简单，切断肠壁后，浆肌层断缘会自行回缩并与黏膜下层分离，吻合时只需在浆膜层外侧进针即可进入有效层次，而不像全层缝合法那样要区分各层结构，且黏膜会自动向肠腔内翻转而不会嵌入吻合间隙，还可避免二层吻合时浆肌层加固所引起的肠腔狭窄。

黄从云等[3]分析了120例胃十二指肠溃疡和胃癌患者的临床资料，应用浆肌层吻合法进行胃肠吻合后，术后均未发生吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄。2年后该小组又将该吻合法应用于45例需要行小肠浆肌层吻合的患者，术后亦无吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄等并发症发生[4]。再3年后，朱晓峰等[24]将该吻合法应用于50例需要行右半结肠切除术的结肠癌患者中，术后依然无吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄等并发症发生。以上研究结果显示，浆肌层吻合法在胃与小肠、小肠与结肠的吻合中均可行，因此，为明确浆肌层吻合法是否在大肠吻合中的应用依然安全可靠，本研究分别采用浆肌层吻合法和二层吻合法对腹腔镜下左半结肠癌根治术中的大肠吻合进行前瞻性研究。本研究结果显示，浆肌层吻合组与二层吻合组吻合时出血量、首次肛门排气时间、首次排便时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;浆肌层吻合组的吻合时间短于二层吻合组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。浆肌层吻合组的吻合口漏发生率略低于二层吻合组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后均未发生吻合口狭窄及吻合口出血。提示浆肌层吻合法与二层吻合法同样安全，不增加术后并发症的发生率。导致术后吻合口漏发生的原因有很多[25-34]，如术前患者的全身情况[35]、吻合技术因素、感染因素[36]等，吻合方法虽不是决定因素，但也是非常重要的因素。吻合口内夹有过多的周围脂肪组织及坏死组织、吻合口血运不佳等因素均可导致吻合口瘘的发生。浆肌层吻合法从黏膜下层出针，因此不会损伤黏膜下层的血供，保证了胶原合成所需的氧供，有利于吻合口愈合。且应用浆肌层吻合法的患者术后同样恢复顺利且按时出院，不增加患者的经济负担和耗费社会医疗资源。

综上所述，相比二层吻合法，浆肌层吻合法操作相对简单、可以节省吻合时间，并不增加吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄等手术风险，术后患者恢复顺利，在全消化道吻合中应用均安全可靠。

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（收稿日期：2020-04-08）