老年2型糖尿病患者颈内动脉粥样硬化斑块形成危险因素及对策分析

林姝毓 应莲琴 陈光

[摘要] 目的 探討老年2型糖尿病（T2DM）患者颈内动脉粥样硬化斑块（CASP）的发生率及其相关危险因素，为临床早期防治提供依据。 方法 选取2017年1月至2019年10月我院收治的254例T2DM患者作为研究对象，依据颈动脉内膜中层厚度是否>1.2 mm将其分为斑块组（n=105）和无斑块组（n=149）。采用多因素非条件Logistic回归分析确定T2DM患者CASP形成危险因素，并分析对策。 结果 老年T2DM患者CASP发生率为41.34%（105/254）;多因素Logistic回归分析结果显示，年龄（OR=2.191）、糖尿病病程（OR=1.357）、高血压（OR=2.729）、DN（OR=3.333）、Hcy（OR=2.113）为老年T2DM患者CASP形成的危险因素，而肱踝指数（OR=0.349）为保护因素。 结论 老年T2DM患者具有较高的CASP发生率，针对这些独立高危因素，早期采取预防措施，降低CASP发生率，预防心脑血管疾病事件的发生。

[关键词] 2型糖尿病;老年;颈内动脉粥样硬化斑块;危险因素

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0001-04

Analysis on the risk factors and countermeasures of carotid atherosclerotic plaque formation in the elderly patients with type 2 diabetes

LIN Shuyu   YING Lianqin   CHEN Guang

Department of Vascular Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To explore the incidence rate and related risk factors of internal carotid atherosclerotic plaque （CASP） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）， so as to provide a basis for early clinical prevention and treatment. Methods A total of 254 patients with T2DM who were admitted to our hospital from January 2017 to October 2019 were selected as the study subjects. According to whether the carotid intima-media thickness was greater than 1.2 mm， the patients were divided into plaque group （n=105） and non-plaque group （n=149）. The  multifactor unconditional Logistic regression was analyzed to determine the risk factors of CASP formation in T2DM patients， and the countermeasures were analyzed. Results The incidence rate of CASP in elderly T2DM patients was 41.34% （105/254）; multivariate Logistic regression analysis showed that age （OR=2.191）， duration of diabetes （OR=1.357）， hypertension （OR=2.729）， diabetic nephropathy （OR=3.333）， and homocysteine （OR=2.113） were risk factors for the formation of CASP in elderly T2DM patients， while the brachial-ankle index （OR=0.349） was a protective factor. Conclusion Elderly T2DM patients have a higher incidence rate of CASP. In response to these independent high-risk factors， early preventive measures were taken to reduce the incidence rate of CASP and prevent the occurrence of cardiovascular and cerebrovascular events.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; The elderly; Carotid atherosclerotic plaque; Risk factors

2型糖尿病（Type 2 diabetic mellitus，T2DM）是颈内动脉粥样硬化斑块（Carotid atherosclerotic plaque，CASP）发生发展的重要危险因素之一，颈内动脉粥样硬化可间接反映脑动脉、冠状动脉、其他部位动脉的粥样硬化程度和范围，是预测心脑血管事件发生的重要指标[1]。颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位，位置较为表浅，便于采用彩色多普勒超声检测，可作为反映全身动脉粥样硬化的窗口[2]。若能早期筛查T2DM患者CASP形成及其相关危险因素，对预防缺血性脑梗死、冠心病、糖尿病肾病等具有重要的意义[3-5]。为此，本研究对254例老年T2DM患者进行调查，依据是否发生CASP将其分为斑块组和无斑块组，分析CASP发生率及其相关危险因素，为临床早期防止提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年10月在我院收治的254例老年T2DM患者为研究对象。纳入标准[2]：①均符合2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[6]中有关T2DM的诊断标准;②年龄≥60岁;③均行多普勒彩色超声仪行颈动脉检查;④临床资料较为完整。排除标准[5]：伴有恶性肿瘤者、继发性糖尿病者、妊娠糖尿病者、有糖尿病急慢性感染者、外周动脉介入或手术治疗者、不配合检查或调查者等。其中，男145例，女109例;年龄60～90岁，平均（78.37±9.54）岁;糖尿病病程3～40年，平均（9.36±3.79）年。根据CASP评定标准[7]，采用彩色多普勒超声检测颈动脉内膜中层厚度（Intima-media thickness，IMT），IMT<1.0 mm为正常，IMT为1.0～1.2 mm为内膜增厚，IMT>1.2 mm为斑块形成，将其分为斑块组（n=105）和无斑块组（n=149）。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检查  所有患者均采用Philips IU2多普勒彩色超声仪进行颈动脉检查，取仰卧位，充分暴露颈部，采用5～13 MHz探头频率扫查双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、颈动脉分叉1 cm处IMT厚度，取双侧IMT平均值。采用颈动脉彩超可清晰显示血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况， 并进行以上指标准确的测量及定位，必要时对检测动脉的血流动力学结果进行分析。

1.2.2 生化指标检查  所有患者隔夜空腹12 h以上，于第2天早晨取空腹静脉血5 mL，采用西门子AV2400自动生化检测仪检测，包括三酰甘油（Triglyceride，TG）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholestero，HDL-C）;采用上海惠中医疗科技有限公司生产的MQ-2000糖化血红蛋白分析仪，使用阳离子交换色谱法对糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）进行检测;采用深圳奥萨制药有限公司提供的试剂盒对同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）进行检测。

1.3观察指标

①超声检查结果：IMT厚度，依据IMT值是否>1.2 mm或局部斑块形成则判定为斑块形成。②生化指标：TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、Hcy等。③其他检查及资料：性别、年龄、身高、体重、吸烟史、糖尿病病程、高血压、脑梗死、冠心病、糖尿病并发症[糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）、糖尿病足（Diabetic foot，DF）、糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）、糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）]、肱踝指数（即踝动脉压/肱动脉压）等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件对实验结果进行数据分析处理，计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;多因素分析则采用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年T2DM患者发生CASP的单因素分析

对254例老年T2DM患者进行检查，发现有105例患者发生CASP，其发生率为41.34%（105/254）。两组患者的年龄、吸烟史、糖尿病病程、高血压、脑梗死、冠心病、DPN、DF、DN、LDL-C、HbA1c、Hcy及肱踝指数等比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 影响老年T2DM患者发生CASP的多因素分析

以患者是否发生CASP为因变量，将单因素P<0.05的13个因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，模型筛选采用逐步回归法。结果显示，年龄、糖尿病病程、高血压、DN、Hcy为T2DM患者发生CASP的危险因素，而肱踝指数则为保护因素。见表2。

3 讨论

年龄和糖尿病病程是老年T2DM患者发生CASP的独立危险因素。75岁及以上老年人其发生CASP的风险是75岁以下的2.191倍，随着年龄的增长，血管容易发生生理性退变，动脉内皮发生损伤，而脂质沉积于血管内膜，从而使得血管内膜中层增厚，导致斑块形成[8]。T2DM病程每延长1年，其发生CASP的风险系数为1.357，随着病程的延长，在长期高血糖的刺激下，患者体内的葡萄糖、果糖、葡萄糖-6磷酸与多种蛋白质发生非酶促糖基化反应，生成糖基化终末产物，导致血管内皮依赖性和非血管内皮依赖性容易发生的舒张功能障碍[9-10]，进一步促进了动脉粥样硬化的发生和发展[11]。对于高龄和糖尿病病程较长的患者，应重视并积极筛查颈内动脉粥样硬化病变，最大限度地减少患者大血管病变的发生和发展[12]。

高血压、DN是老年T2DM患者发生CASP的重要危险因素。本研究结果显示，有高血压的患者其发生CASP的风险系数高达2.729，这可能与高血压会导致肾素-血管紧张素系统中的血管紧张素Ⅱ升高[13]有关，该物质是强血管收缩剂，也可促进平滑肌细胞生长，是促进动脉粥样硬化及其斑块形成的重要基础[14];此外，血压升高也有促炎症作用，增加自由基、过氧化氢等物质形成[15]，这些物质会减少动脉血管内皮生长因子的形成，促进血液中细胞黏附血管壁及增加外周血管阻力，再加上脂质沉积，从而造成血管弹性减退、粥样斑块形成[16-17]。DN是糖尿病较为常见的微血管病变，而DN已被证实是引起下肢动脉粥样硬化的独立危险因素，DN独立于其他传统心血管事件和动脉粥样硬化的危险因素，成为亚临床动脉粥样硬化的独立危险因素[18-19]。应尽量控制患者的血压、血糖及血脂，在亚临床动脉粥样硬化阶段，可逆转动脉内膜增厚，延缓动脉粥样硬化的进展;此外，还应减少DN、DPN、DF等并发症，减少心脑血管不良事件的發生[20-21]。

Hcy和肱踝指数是老年T2DM患者发生CASP的重要预测因素。本研究结果显示，Hcy每增加1个单位其发生CASP的风险系数为2.113，T2DM患者由于长期高血糖和内分泌紊乱，导致Hcy水平升高，而Hcy可能与血管内皮损伤、氧化应激、抑制血管平滑肌及血管再生、体内凝血纤溶平衡失调等密切相关[22-23]，从而增加了发生动脉粥样硬化的风险。若能早期进行Hcy检测，可早期筛查患者动脉粥样硬化的发生和发展情况，以便采取预防措施，对于预防CASP形成具有重要意义[24]。肱踝指数是预测动脉粥样硬化和心肌缺血的重要指标[25]，该指数越大其发生CASP的风险越小，低肱踝指数可加速患者动脉粥样硬化血栓的形成，这是引起CASP的重要危险因素。肱踝指数作为一种简单易行且无创的检测方法，可以广泛开展、定期检测，能用于早期评估患者CASP的发生[26]。

综上所述，老年2型糖尿病患者具有较高的颈内动脉粥样硬化斑块发生率，影响其发生的主要高危因素包括高龄、糖尿病病程、高血压、DN、Hcy、肱踝指数较小等，应针对这些独立高危因素，早期采取预防措施，降低CASP发生率，预防心脑血管疾病事件的发生。由于本研究的样本较小，且筛选的因素仍不够全面，使得研究结果可能不够稳定，在今后有待于进一步增加样本进行更全面的研究，为临床早期预防和治疗颈内动脉粥样硬化斑块提供依据。

[参考文献]

[1] King RJ，Grant PJ.Diabetes and cardiovascular disease：Pathophysiology of a life-threatening epidemic[J].Herz，2016，41（3）：184-192.

[2] 鞠巍，时艺珊.2型糖尿病颈动脉粥样硬化与血脂及胰岛素抵抗的关系[J].中国慢性病预防与控制，2012，20（5）：547-549.

[3] Avci A，Demir K，Kaya Z，et al.Arterial stiffness and carotid intima-media thickness in diabetic peripheral neuropathy[J].Med Sci Monit，2014，20（1）：2074-2081.

[4] 闫伦英.2型糖尿病合并急性脑梗死患者血糖波动与溶栓治疗预后的关系研究[J].中国药物与临床，2019， 19（10）：1650-1652.

[5] 王姗姗，徐晓东，楼雪勇.早期糖尿病肾病的发生发展与尿KIM-1、NGAL相关性的随访研究[J].中国现代医生，2019，57（5）：5-8.

[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志， 2014，6（7）：447-498.

[7] 袁雪红，黄晓新，贾颐，等.颈动脉粥样硬化斑块的超声组织特征对2型糖尿病患者心脑血管事件预测的意义[J].国际脑血管病杂志，2018，26（7）：533-537.

[8] 徐瑛，苏恒.2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化病变的相关危险因素分析与早期筛查[J].实用糖尿病杂志，2019，15（6）：14-15.

[9] 戴文娟.2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化其危险因素分析及超声评价[J].中国卫生检验杂志，2019，29（7）：851-853.

[10] 杨杰，周玉杰，马越，等.糖尿病前期与动脉粥样硬化性心血管疾病的相关性研究进展[J].心肺血管病杂志，2019，38（8）：879-881.

[11] Naoto Katakami.Mechanism of development of atherosclerosis and cardiovascular disease in diabetes mellitus[J].J Atheroscler Thromb，2018，25（1）：27-39.

[12] 李哲，刘尚全.2型糖尿病患者颈动脉及下肢动脉粥样斑块的危险因素[J].临床与病理杂志，2019，39（6）：1231-1237.

[13] 王凌玲，雷梦觉，吴克琴，等.2型糖尿病伴隐蔽性高血压患者动脉粥样硬化及内皮功能的变化[J].中国老年学杂志，2019，39（18）：4375-4378.

[14] Wu D，Li C，Chen Y，et al.Influence of blood pressure variability on early carotid atherosclerosis in hypertension with and without diabetes[J].Medicine，2016，95（24）：3864-3869.

[15] 曾莹，李丽，姜红，等.乌司他丁联合外科手术对高血压脑出血患者神经损伤及氧自由基、炎性因子生成的影响[J].海南医学院学报，2018，24（18）：1669-1673.

[16] Barrios C，Pascual J，Otero S，et al.Diabetic nephropathy is an independent factor associated to severe subclinical atheromatous disease[J].J Atherosclerosis，2015，242（1）：37-44.

[17] 赵智敏，刘擎，李爱歆，等.血管内光学相干断层成像观察糖尿病对冠状动脉粥样硬化斑块不稳定性的影响[J].心血管病学进展，2017，38（1）：110-114.

[18] Okada H，Fukui M，Tanaka M.Visit-to-visit blood pressure variability is a novel risk factor for the development and progression of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2013，36（7）：1908-1912.

[19] 冉茜，汪志紅.住院2型糖尿病肾病患者中早发糖尿病与动脉粥样硬化的关系研究[J].中国医师杂志，2019， 21（6）：835-839.

[20] 高璐，信中，袁明霞，等.糖尿病视网膜病变与动脉粥样硬化性心血管疾病的相关性分析[J].中华全科医师杂志，2018，17（7）：533-537.

[21] 杨腾舜，皮银珍，赵晋晋.糖尿病足患者骨钙素与动脉粥样硬化指标的相关性研究[J].湖南师范大学学报（医学版），2015（3）：117-119，120.

[22] 曲歌乐，钱玉英，周英智，等.2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸与凝血指标致动脉粥样硬化的作用[J].山西医科大学学报，2017，48（1）：34-39.

[23] 韩文莉，马威.胱抑素C及同型半胱氨酸与2型糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].长治医学院学报，2019， 33（1）：29-32.

[24] 张建飞，李勇杰，汪凌霄，等.同型半胱氨酸与2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病发生的相关性分析[J].现代实用医学，2019，31（10）：1377-1379.

[25] 卢玉润，李英，洪大情.臂踝脉搏波速度和踝臂指数在高血压人群中评估动脉硬化和动脉粥样硬化的价值[J].中国慢性病预防与控制，2014，22（6）：722-724.

[26] 吴秋蓉，邵新宇.2型糖尿病患者发生颈动脉粥样硬化的影响因素分析[J].江苏医药，2017，43（5）：347-349.

（收稿日期：2020-01-13）