抗反转录病毒治疗依从性影响因素及改善方法研究进展

王艳霞 周潞荣 王国平

[摘要] 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染人体后会侵犯和破坏CD4+ T细胞，破坏机体免疫功能，为重建或维持免疫功能，需要进行抗反转录病毒治疗（ART）。抗反转录病毒治疗通过使用抗反转录病毒药物抑制HIV复制，可以降低病毒载量和二次传播的风险，延长患者寿命，从而将艾滋病（AIDS）从一种终末期疾病变为另一种可控制的慢性疾病。抗反转录病毒治疗过程中，良好的依从性对抗反转录病毒药物疗效有重要影响，但是ART治疗依从性的影响因素有很多，涉及经济、社会、个人、生理、心理等方面。本文针对反转录病毒治疗依从性的影响因素和改善方法进行综述，以期为临床管理HIV患者提供参考。

[关键词] 抗反转录病毒治疗;依从性;影响因素;改善方法

[中图分类号] R512.91          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0188-05

Research progress on influencing factors and improvement methods of anti-retroviral therapy compliance

WANG Yanxia1， 2   ZHOU Lurong2   WANG Guoping2

1.Department of Infectious Diseases， Changzhi Medical College， Changzhi   046000， China; 2.Department of Infectious Diseases， Changzhi People′s Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi   046000， China

[Abstract] Human immunodeficiency virus（HIV） invades and destroys CD4+ T cells after infecting the human body， destroying the body′s immune function. In order to rebuild or maintain immune function， anti-retroviral therapy（ART） is required. Anti-retroviral therapy uses anti-retroviral drugs to inhibit HIV replication， which can reduce the viral load and the risk of secondary transmission， prolong the life of patients， and thereby transform AIDS from an end-stage disease to a controllable chronic disease. Satisfactory compliance with anti-retroviral therapy has an important impact on the efficacy of anti-retroviral drugs. But there are many factors that affect the compliance of ART therapy， involving economic， social， personal， physical， and psychological aspects. This article will review the influencing factors and improvement methods of retroviral therapy compliance in order to provide references for the clinical management of HIV patients.

[Key words] Anti-retroviral therapy; Compliance; Influencing factors; Improvement methods

艾滋病（Acquired  immune  deficiency syndrome，AIDS）是人類获得性免疫缺陷病毒（Human immuno deficiency virus，HIV）感染导致的慢性传染病，HIV感染人体后，主要侵犯和破坏CD4+ T细胞，导致机体免疫功能破坏，从而引起各种机会性感染和肿瘤。据联合国艾滋病规划署估计，截至2018年底，全球现存活HIV/AIDS患者3790万例[1]，我国每年新诊断的HIV患者数量也在不断增多[2]。为控制该病，我国艾滋病指南建议，HIV一旦确诊，不管其CD4水平如何，均需要进行抗反转录病毒治疗（Antiretroviral therapy，ART）[3]。ART是运用抗反转录病毒药物抑制HIV复制，以重建或维持免疫功能，降低病毒载量和二次传播的风险，从而降低AIDS患者病死率，将AIDS从一种终末期疾病变为一种可控制的慢性疾病。ART的效果与患者良好的依从性密切相关。有研究结果显示，当依从性低于95%时，随着依从性的下降，抗病毒失败的风险升高，甚至产生耐药性[4]。影响ART的因素有很多，涉及经济、社会、个人、生理、心理等方面，本文针对ART依从性的影响因素、改善依从性的具体方法进行阐述，以期为临床管理HIV患者提供参考。

1 ART依从性的影响因素

1.1经济因素

经济情况会影响HIV感染者的依从性[5]，在经济条件比较落后的地区及家庭，AIDS患者服用抗反转录病毒药物及治疗因免疫力减低导致的机会性感染均会增加其经济负担，患者为减少支出，可能不服药，从而使ART依从性降低。经济情况差也会导致患者没有钱去购买所需要的食物[6]，食物缺乏会使患者产生饥饿和疲劳感，加剧抗反转录病毒治疗的副作用，从而使ART依从性降低。经济压力导致服药不依从的研究多集中在资源有限的环境中，但也有在资源丰富的环境中，患者因难以支付到诊所的交通费和医药费而延迟购买药物或停药，导致不坚持按时服药的报道[7]。

1.2 社会环境

人们往往将HIV与不良生活方式联系，从而导致HIV感染者受到歧视、嘲笑、羞辱甚至暴力。HIV感染者为避免暴露自身感染状态带来的不愉快感，常会选择隐瞒其血清阳性状态，导致有他人在场时不使用药物[8]，从而影响ART依从性，社会对HIV感染者的暴力会使HIV感染者不坚持服药[9]。

1.3医疗保健系统

ART使AIDS成为一种慢性病，随着就诊时间的延长，由同一个健康服务者为患者提供医疗服务，患者依从性会增加6%[10]。其可能的原因是随着年份的增加，HIV感染者对为其提供服务的医护人员信任度也会增加。诊所等待时间长，供应链脆弱导致缺药，也可能使患者中断治疗。

1.4个人情况

ART依从性与年龄有关[11]，年龄越小的患者自控能力越差，可能与其自身对疾病和治疗还没有形成正确的认识，完全依赖父母等成人的监督管理有关，故而年龄小的患者服药依从性差。户籍地址和居住地点会影响患者的服药依从性[12]，居住在交通不便或距离诊所较远的患者，在药物用完或身体不适时不能及时就诊，使患者不能按时服药。受教育水平较高者能更好地理解HIV相关知识，依从性更好[13]。就业情况、疲劳、长途旅行、遗忘[14]、离家出走、更改日常活动[15]、已婚/同居、职业种类[16]、更年期症状[17]、吸毒和饮酒[18]也会影响患者的服药依从性。

1.5精神心理因素

社会对HIV的歧视会导致HIV感染者自我接纳程度低、自尊心低，甚至导致焦虑和抑郁。抑郁是ART依从性的重要风险因素[19]，消极或抑郁情绪导致患者缺失对疾病的认知，不愿意接受治疗，从而降低ART依从性。有研究认为，抑郁症状越严重的患者依从性越低[20];焦虑也会影响患者的服药依从性[21]。

1.6 药物因素

抗反转录病毒药物可导致恶心、呕吐、皮疹、肝脏毒性、骨质疏松等不良反应，抗反转录病毒药物的不良反应会影响ART的依从性[22]。ART需要联合多种抗反转录病毒药物，药片数量同样会影响ART依从性[23]。服药时间也会影响患者依从性[24]，HIV患者需要终生进行ART治疗，但是随着服药时间的延长，患者对按时服药的重视程度下降，导致一部分患者不按时服药。

2 改善依从性的方法

2.1普及AIDS相关知识并为AIDS患者提供咨询

HIV相关知识指HIV感染者知晓其疾病状态，并对艾滋病病毒和ART有基本了解。HIV感染者主要可通过俱乐部咨询、个人咨询、以家庭为中心的咨询方式获得艾滋病相关知识[25]。俱乐部通常由社区工作者和医务工作者组成。俱乐部使HIV患者服药自我效能提升，促进服药[26]。个人咨询[27]是由训练有素的干预者（医务人员或社区保健者）为HIV感染者解答HIV相关知识、使用药物的必要性和可能的药物不良反应等，并帮助患者识别难以坚持服药的想法并给予一定建议，或帮助HIV感染者探索和解决服药意图与行为之间的潜在差异，继而使患者的依从性得到改善。对于儿童、青少年、合并精神疾病者等患者而言，以家庭为中心的咨询[25]可能会增加患者应对病毒的能力。通过多种组织和个人为HIV患者普及AIDS知识，是改善依从性、降低死亡率和减少病毒进一步传播的工具。

2.2运用信息技术

信息技术指管理和处理信息采用的各种技术总称，在ART依从性方面主要有短信提醒、电子药房追踪系统、电子监测及网络。电子药房补药追踪设备、基于药房的应用程序能实时识别患者未服药信息，在治疗失败前采取干预措施，从而改善患者的依从性[28]。短信提醒被理解成对HIV感染者的“关怀”，能够抵消AIDS感染者的一部分抑郁情绪，每周能收到短信提醒并做出回应的HIV感染者，其ART依从性会有明显改善[29]。医护人员建立QQ、微信群对HIV感染者进行管理，可以改善ART的依从性[30]。信息技术为监测及改善依从性提供了许多便利，也容易被HIV感染者接受，但是有隐私被泄露的隐患[31]。

2.3加强医患沟通及改善護理结构

患者与医护人员的沟通可以增加抗反转录病毒药物的使用[32]，良好的医患沟通能增加患者对疾病的了解及感觉到被关心，能更好地配合医生的诊疗工作。合理的护理结构能有效增加患者依从性[33]，如与单独的医师相比，护理人员加初级保健者能使患者依从性明显提高。

2.4加强社会支持

社会支持是运用各种精神及物质手段对HIV感染者进行无偿帮助的总和，多项研究结果显示，社会支持可通过物质及精神方面提高患者的服药依从性[34-35]。在物质层面，给予一定的经济激励可缓解患者的就诊负担及生活压力，增加其就诊动力，从而使患者增加就诊次数，改善ART依从性[36]，如使用现金优惠券、小额奖励金等经济诱导方式激励HIV患者长期服药[37]。Stephanie等[38]认为有安全住房者与没有安全住房者相比，有安全住房者在过去一周内错过服用药物的概率更低，ART依从性更高。我国实施的异地扶贫搬迁政策能为无家可归者提供安全的住房，能在一定程度上解决因住房问题导致的低依从性。在精神层面，改善患者的心理健康可以提高其依从性，如对抑郁患者进行有针对性的心理干预可改善其依从性[34]，配偶、子女、同伴对HIV感染者的支持可改善其心理健康，继而改善其服药依从性[39]。

2.5運用长效、复合剂型抗病毒药物

使用单片药物治疗比多片药物治疗依从性更好[40]，临床已开发出三合一、四合一复合制剂，可以减少因药片数量导致的低ART依从性。使用间隔近30 d的药物[41]，可以明显延长服药时间，使ART依从性提高。因药物不良反应导致的依从性差者，由医护人员对患者解释可能发生的不良反应及应对措施，可以大大减少药物副作用对依从性的影响[42]。在临床工作中应结合患者情况个体化用药，并且提前告知患者可能出现的不良反应，在患者出现不良反应时指导其及时就医。

3总结

ART效果与ART依从性密切相关，如上所述，许多因素可以影响患者的ART依从性。目前关于ART依从性影响因素的研究大多数属于横断面研究，不同研究使用的依从性定义、评估依从性的方法、抗反转录病毒治疗时间可能不同，这些都有可能会影响研究结果。这些因素影响患者依从性的机制尚未完全明确，提示可在未来开展这方面的研究。

改善ART依从性的干预措施有很多，随着信息技术的不断发展，HIV患者可以通过网络获得相关知识，但是患者可能不具备相关的医学基础知识，对这些信息的识别能力有限，从而不能完全准确无误地了解相关知识，提示医务人员在临床工作中应加强为HIV患者普及相关知识。利用互联网改善依从性有许多优点，但有隐私被泄露的风险，我国关于这方面的研究有限，可进一步开展这方面的研究，并开发安全性好的HIV管理软件，以期能够在一定程度上改善患者依从性。我国实行的“四免一关怀”政策是对HIV个人及家庭社会支持的具体体现，但是随着我国确诊的HIV患者数量不断增多，在这方面的财政投入也将会加大。在HIV患者数量不断增加的情况下，我国财政是否能够继续负担其治疗及检测费用，有待进一步探讨。良好的医患沟通和合理的护理结构对ART依从性有积极影响，但是哪一种护理结构对提高患者依从性效果最佳仍不明确，需要进行进一步研究。虽然HIV治疗已取得一定进展，但完全无副作用的药物还未开发完成，且目前的研究多集中于非特异性副作用，可进一步探索特定副作用对ART的影响。在未来不断探索开发副作用小、更长效的复合制剂对改善ART依从性有重要意义。

对于HIV患者而言，影响其ART依从性的因素往往不是单一的，干预措施也会互相影响，如社会支持可通过改善患者心理健康而提高其依从性，增加HIV相关知识可减轻药物副作用导致的不依从，故应采取多重干预措施改善患者的依从性。不同患者依从性的影响因素不同，因此要采取个体化的干预措施。总之，患者不能按时服药时，要及时询问其未能按时服药的原因，采取联合、个体化的干预措施，改善患者依从性。

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（收稿日期：2020-08-11）