2014-2019年中山市H9亚型禽流感监测及病例特征分析

陈楚莹，王 曼，冯志锋

H9N2禽流感病毒是人间禽流感病毒的重要重配供体，具有通过重配形成新病毒亚型的高效性[1-2]。低致病性的H9N2亚型禽流感病毒与其他流感病毒在动物或人群中的共同流行可能会产生新的具有更大流行威胁的重配病毒[3]，因此对H9N2流行动态的监测至关重要。中山市自2014年起不断强化涉禽市场禽流感病毒外环境监测，本研究旨在通过分析中山市H9亚型禽流感病毒外环境监测结果和人感染H9N2病例的流行病学特征，为禽流感防控工作提供指引。

1 材料与方法

1.1研究对象 监测镇区内的禽类批发市场、活禽销售市场和生鲜禽销售市场。其中2014年抽取4个监测镇区，2015年抽取12个监测镇区，2016年以后全市24个镇区均纳入监测。病例来自中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统。

1.2标本采集及检测 将监测镇区分为4个监测组，按组轮流对辖区内的三类禽类市场采集环境标本。4个监测组每年的11月至次年5月每周轮换开展一次监测，6～10月每月轮换开展一次监测。环境标本包括笼具表面擦拭标本、宰杀或摆放禽肉案板表面的擦拭标本(砧板、工作台面、刀具)、粪便标本、冰箱等生鲜禽存放器的标本。每种采样部位采集标本5份。采样时使用病毒采样管配备的医用棉拭子涂抹采样点表面或内壁，然后将棉拭子放入含保存液的采样管中，4 ℃条件下24 h内送至中山市疾病预防控制中心实验室进行RT-PCR禽流感病毒核酸检测。

1.3资料收集 了解禽类交易市场的结构、布局、数量，调查销售点购入禽类种类、数量和来源，清洁消毒方法等。对报告的人感染H9N2禽流感病例开展流行病学调查。

1.4统计分析 采用Excel2010软件和SPSS 25.0软件统计分析数据。采用流行病学描述性分析方法分析病例流行病学特征。率的比较采用χ2检验，采用logistic回归分析病毒污染的危险因素，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1外环境监测结果

2.1.1基本情况 2014-2019年共采集和检测外环境标本9 015份，检出H9亚型禽流感病毒阳性标本2 171份，阳性率为24.08%。其中，H9亚型与H5、H7亚型混合感染的标本有582份，占标本总数的6.46%。

2.1.2时间分布 2014-2019年间每月均有H9亚型禽流感病毒检出，在经历2014年夏季、2014-2015年冬季2个阳性率高峰后(峰值分别为60.00%(51/85)，67.50%(54/80))，从2015年2月至2018年11月阳性率波动在7.00%～44.79%，自2018年12月起至2019全年，除了7月和9月外，阳性率均在较高水平，最高峰值出现在2019年5月，达71.76%(122/170)。比较各年的阳性率，2015年的阳性率最低(7.74%，206/2 663)，2019年的最高(60.34%，700/1 160)。不同年份间的阳性率差异有统计学意义(χ2=1 728.169，P<0.001)，且自2015年起阳性率呈逐年上升的趋势(趋势χ2=785.258，P<0.001)。详见图1。

图1 2014-2019年中山市H9亚型禽流感病毒阳性率时间分布

2.1.3地区分布 不同年份监测镇区均有H9亚型禽流感病毒阳性标本检出，总体阳性率较高的是五桂山、东升、沙溪、东凤、神湾和小榄等镇区。自2016年全市24个镇区均开展监测采样以来，各镇区阳性率均有不同程度的增加，阳性率高于50%的镇区从中部地区逐渐向南、北部扩大。2019年共有18个镇区(75%，18/24)的涉禽市场H9亚型禽流感病毒阳性率高于50%。详见图2。

图2 2014-2019年中山市H9亚型禽流感病毒阳性率地区分布

2.1.4不同场所阳性检出情况 6年间共采集禽类批发市场类样品2 000份，H9亚型阳性率为7.25%(145/2 000)。采集活禽销售市场类样品6 115份，阳性率为28.49%(1742/6 115)。采集生鲜禽销售市场类样品900份，阳性率为31.56%(284/900)。给生鲜禽销售市场供应生鲜禽的是2个三鸟批发市场，其中一个具有独立的集中屠宰场，由其供货的生鲜禽销售市场的阳性率为19.41%(53/273)；另一个没有把屠宰与批发销售分隔，由其供货的生鲜禽销售市场的阳性率为36.84%(231/627)。不同场所阳性率差异有统计学意义(χ2=433.933，P<0.001)。

2.1.5不同禽类阳性检出情况 监测样本中明确禽类来源的有8 864份，H9亚型阳性率为24.40%(2163/8 864)。其中，陆禽鸡类阳性率为22.65%(1226/5 412)，水禽鸭鹅类阳性率为6.97%(14/201)，飞禽鸽类阳性率为4.35%(3/69)，禽类混养的阳性率为28.91%(920/3 182)。不同禽类的阳性率差异有统计学意义(χ2=93.596，P<0.001)。禽类混养阳性标本均是鸡与其它禽类混养。

2.1.6不同采样部位阳性检出情况 采样部位为冰箱等生鲜禽存放器的H9亚型阳性率最高，为32.71%(105/321)，其次是笼具，为31.27%(491/1 570)。宰杀或摆放禽肉的用具(刀具、案板、工作台等)的阳性率为27.65%(1295/4 684)，粪便标本阳性率为11.48%(280/2 440)。不同采样部位的阳性率差异有统计学意义(χ2=302.158，P<0.001)。

2.1.7影响因素分析 将标本采集的季节、场所类型、禽类品种、采样部位等变量纳入Logistic回归分析，采用向前法筛选变量，结果显示：不同季节均有流行风险；由不具备独立集中屠宰点供货会造成生鲜禽销售市场H9亚型阳性率高；鸡与其它禽类混养可增加污染；冰箱、笼具等是清洁消毒需关注的区域。详见表1。

表1 中山市H9亚型禽流感病毒阳性率影响因素Logistic回归分析

2.2人感染H9N2禽流感病例流行病学特征 2014-2019年共报告3例人感染H9N2禽流感病例，详见表2。3例病例各属不同镇区，无基础疾病，均治愈。其中，2例是3岁及以下幼童，12月份发病，通过流感样病例监测发现；1例是29岁成年女性，8月份发病，通过不明原因肺炎监测发现。3例病例均有活禽暴露史， 1例是居住地散养活禽，1例是家人经营活禽销售，推测可能传播途径为禽类接触传播；1例曾途径活禽养殖点，无活禽直接接触史，推测可能传播途径为活禽场所空气传播。

表2 2014-2019年中山市3例人感染H9N2禽流感病例情况

3 讨 论

中山市涉禽环境中普遍存在H9亚型禽流感病毒，病毒阳性率高于广州、江门等地[4-5]，与珠海[6]接近。有研究[7-8]指出，自上世纪起H9N2已在多个地区广泛流行，中山市因气候适宜利于病毒生长繁殖。再者，近年实行的临时性休市措施又可能导致疫情向周边其它有活禽交易的地区扩散[9]，使得中山市大部分镇区涉禽市场的H9亚型禽流感病毒阳性率较高，2019年有75%(18/24)的镇区其阳性率超过50%。

监测数据显示，2014-2019年除了冬春季出现H9亚型禽流感病毒流行高峰外，在2014年夏季和2019年夏季，中山市H9亚型阳性率都处于较高水平，2019年夏季阳性率高峰甚至高于冬春季的。珠海[6]、贺州[10]、江西[11]等地也曾出现类似情况，多因素分析结果也显示不同季节均有流行风险，这提示，与其它禽流感亚型多在冬春季流行不同，H9亚型可能存在不一致的时间分布。目前大多数文献针对的是H7N9亚型的时间分布，较少有H9N2亚型时间分布的报道，因此需要持续监测以发现其流行规律。另一方面，该市2015年的阳性率显著低于其他年份，很大可能是因为2015年全市首次实行活禽交易市场“1110”制度( 即: 一日一清洁消毒、一周一大扫除、一月一休市及“0存栏”市场内活禽不过夜)，大大改善了活禽市场的管理，防控效果明显。但在随后年份可能由于防控措施有所松懈，未能坚持落实到位，导致阳性率逐年上升。

“家禽生鲜上市”的措施能在一定程度上降低农贸市场内禽流感病毒的污染水平[12]。中山市自2015年起将东区和石岐区划定为活禽经营限制区，该两辖区内实行家禽“集中屠宰、冷链配送、生鲜上市”，由2个三鸟批发市场供应生鲜家禽。本次结果提示，集中屠宰方式可影响污染水平。其中1个三鸟批发市场没有把屠宰点与批发销售点分隔，场所布局欠妥，尽管生鲜禽产品已经过屠宰现场检疫，但在运输过程中需途经活禽所在地，增大了与活禽发生交叉感染的可能，且是由经营者自行装箱配送，由该批发市场供货的生鲜禽销售市场其外环境标本阳性率高达36.84%(231/627)，甚至高于禽类批发市场和活禽销售市场。而由另一个具有独立家禽集中屠宰场供货的生鲜禽销售市场其外环境标本阳性率就相对较低，仅为19.41%(53/273)。可见，在规划集中屠宰时，要重点关注屠宰场所布局、配送流程等，设置独立屠宰作业区和采用统一配送方式，最大程度减少污染。

同类研究[13]指出鸡群中普遍流行H9N2，本监测结果显示鸡与其它禽类混养的阳性率高于单独存养，表明鸡在病毒的禽间传播中起着重要作用。冰箱、笼具等外环境样本的阳性率较高，可能是清洁消毒不够全面彻底所致。调查发现，经营者在清洁时主要是用水直接冲洗宰杀作业面及用具等污染较多的地方，但常会忽略较难清洗的鸡笼、存放生鲜禽肉的冰箱等，造成这些物件有病毒蓄积[6,14]。

中山市已报告的3例人感染H9N2禽流感病例发病时间在冬季或夏季，其它地区报道的病例发病时间也不集中[15-17]，如前所述，提示不同季节均有发病风险。活禽暴露是导致感染的高风险因素[15-17]，本次调查的病例暴露场所外环境禽流感病毒H9亚型核酸阳性率最高达76.19%。儿童病例临床表现均为轻症，成人病例出现重症肺炎。据报道，目前大部分人感染H9N2禽流感病例主要表现为普通的流感样症状，较少出现重症病例，都是通过流感样病例(ILI)监测发现的[15-18]。但研究[18-19]发现，国内职业暴露人群具有较高的血清抗体阳性率，普通人群血清中也有一定的抗体水平，且存在H9亚型禽流感病毒无症状感染者。因此，持续加强监测、提高对可疑病例禽类暴露史的排查对早期发现感染病例是非常必要的。

综上所述，中山市涉禽环境中普遍存在H9亚型禽流感病毒，且病毒阳性率逐年升高。不同季节均有流行风险。加强市场管理，设置独立屠宰场所，禽类尽量单独存养，注重鸡笼、冰箱等的消毒清洁，有助于提高防控效果。强化监测有利于及早发现感染病例。

利益冲突：无