下肢深静脉血栓并发肺栓塞的临床特征及危险因素分析

高玉海 高 群 魏 强 沈 苑 魏 锋

静脉血栓栓塞症是一种常见的潜在致死疾病[1]，包括深静脉血栓和肺栓塞，是继急性心肌梗塞和卒中后第三种主要的血管疾病[2]。目前关于静脉血栓脱落发生肺栓塞的高危因素尚不明确。如何评估下肢深静脉血栓患者发生肺栓塞的风险，早期诊断肺栓塞，是临床医生面临的实际问题。本研究通过收集下肢深静脉血栓患者的一般临床资料及常见血化验指标，对可能影响下肢深静脉血栓导致肺栓塞形成的危险因素进行分析，旨为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016 年6 月—2019 年6 月浙江省湖州市中心医院收治的下肢深静脉血栓患者120 例作为观察对象，其中合并肺栓塞的为病例组60 例，未合并肺栓塞的为对照组60 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求，通过本院医学伦理委员会审核。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经下肢血管彩超确诊为下肢深静脉血栓；（2）入院48h 内接受肺动脉CTA 检查；（3）入院24h 内接受血常规、血脂等肘正中静脉清晨空腹血液生物化学指标检测。排除标准：（1）复发性下肢深静脉血栓曾行下腔静脉滤器植入；（2）因严重疾病或其他原因无法进行肺动脉CTA检查；（3）临床资料不完整；（4）意识障碍等无法配合调查者。

1.3 研究方法 收集120 例研究对象的临床资料，包括年龄、性别、吸烟饮酒史、肿瘤心脏病史、2 个月内手术史、下肢深静脉血栓部位（周围型、中央型、混合型，其中周围型为静脉血栓位于腘窝以下，中央型为腘窝及腘窝以上，两者都有为混合型）、发生下肢深静脉血栓位置（左侧、右侧、双侧）等一般资料；D-二聚体、超敏C 反应蛋白、血常规（包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、红细胞分布宽度、血小板计数、平均血小板体积、血小板分别宽度）及血脂指标（包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、载脂蛋白A、载脂蛋白B、载脂蛋白E、游离脂肪酸）等血液生物化学指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验进行组间比较，非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验进行组间比较。计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法进行组间比较。采用Logistic 回归模型进行多因素分析。采用ROC 曲线下面积进行诊断价值分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 病例组60 例中男36 例，女24 例，年龄23～89（59.88±15.16）岁，吸烟14 例，饮酒13例，高血压18 例，糖尿病4 例，2 个月内骨折史11例，2 个月内手术史10 例，恶性肿瘤史4 例，心脏病史8 例（见表1）；下肢血栓部位：左腿38 例，右腿20例，双腿2 例，周围型11 例，中央型10 例，混合型39例；肺栓塞部位：左肺7 例，右肺24 例、双肺29 例。对照组60 例中男31 例，女29 例，年龄33～88（64.93±11.43）岁，其中吸烟15 例，饮酒10 例；高血压23 例，糖尿病5 例；2 月内骨折史9 例，2 月内手术史3 例；恶性肿瘤史9 例，心脏病史1 例（见表1）；下肢血栓部位：左腿43 例，右腿16 例，双腿1 例，周围型17 例，中央型9 例，混合型34 例。

2.2 下肢深静脉血栓并发肺栓塞单因素分析 病例组年龄明显小于对照组（P＜0.05）；近2 个月内接受过手术处理的比例、合并心脏病史比例明显大于对照组（P＜0.05）；超敏C 反应蛋白、D-二聚体水平明显高于对照组（P＜0.05）。性别、吸烟饮酒史、高血压糖尿病史、2 个月内骨折史、恶性肿瘤史、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、红细胞分布宽度、血小板计数、平均血小板体积、血小板分别宽度、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、载脂蛋白A、载脂蛋白B、载脂蛋白E、游离脂肪酸等与下肢深静脉血栓是否合并肺栓塞无明显相关性（P＞0.05）。见表1。

2.3 下肢深静脉血栓并发肺栓塞多因素分析 把单因素分析中具有显著差异的变量：年龄、超敏C 反应蛋白、D-二聚体、2 个月内手术史及心脏病史引入Logistic 回归模型进行多因素分析，以上述单因素为自变量，肺栓塞为因变量进行分析，结果显示，年龄（OR=1.050，95%CI：1.015-1.085，P=0.004）、合并心脏病史（OR=0.061，95%CI：0.007-0.545，P=0.012）及D-二聚体（OR=0.934，95%CI：0.875-0.997，P=0.041）是下肢深静脉血栓并发肺栓塞的独立危险因素。见表2。

2.4 诊断价值分析 对Logistic 多因素分析结果独立危险因素的相关计量因素年龄和D-二聚体采用ROC 曲线进行诊断价值分析，曲线下面积分别为0.601、0.639。当年龄诊断下肢深静脉血栓并发肺栓塞最佳截点值为55.5 时，敏感性和特异性分别为78.3%和43.3%。当D-二聚体诊断下肢深静脉血栓并发肺栓塞的最佳截点值为7.23 时，敏感性和特异性分别为48.3%和75.0%。见表3 及图1-2。

3 讨论

肺栓塞栓子主要来自下肢静脉系统，肺栓塞为深静脉血栓的致死性损害[3-4]。下肢深静脉血栓并发肺栓塞时，可加重患者精神心理负担，延长住院时间，重则导致原有病情加重甚至死亡[5]。然而，影响深静脉血栓稳定性引发肺栓塞的危险因素目前尚未明确。

青年人基础疾病少，深静脉血栓容易漏诊，一旦伴发肺栓塞由于防治不足，极易导致死亡[6]。本结果显示，年龄是下肢深静脉血栓并发肺栓塞的独立危险因素，进而通过诊断价值分析结果显示当年龄＜55.5岁时，发生肺栓塞的可能性大，但是特异性不高。下肢深静脉血栓患者合并手术史容易发生肺栓塞[7]。这可能与手术中损伤血管，机体启动凝血机制，造成血栓形成风险增加；失血补液不足，血液粘滞度增高；长期卧床血液流动减缓，造成血栓脱落等有关。本研究结果显示，近2 个月内有手术史的下肢深静脉血栓患者发生肺栓塞的风险较高，但不是独立危险因素。冯玉倩等[8]研究显示，合并心脏病史的下肢深静脉血栓形成发生肺栓塞的风险增大。这可能与体循环及肺循环淤血、静脉血流缓慢等相关[9]。本研究结果显示，有心脏病史的下肢深静脉血栓患者更容易合并肺栓塞，且是独立危险因素。深静脉血栓或肺栓塞患者D-二聚体升高，但在伴或不伴肺栓塞时升高程度不同[9]。Kowalski 等[10]研究发现，D-二聚体＞859.5ng/mL 发生肺栓塞风险大大增加。本研究结果显示，下肢深静脉血栓合并肺栓塞患者的D-二聚体明显高于没有合并肺栓塞的下肢深静脉血栓患者，当D-二聚体>7.23 时，高度警惕下肢深静脉血栓并发肺栓塞，但是其诊断的敏感性较低。超敏C 反应蛋白既是炎性反应因子，也与多种血管性疾病相关。孟燕等[11]研究发现，超敏C 反应蛋白可以预测肺栓塞。韦永涵等[12]研究发现，深静脉血栓合并肺栓塞患者的超敏C反应蛋白值明显升高。本研究显示，下肢深静脉血栓合并肺栓塞的患者超敏C 反应蛋白升高的例数明显多于对照组，但不是独立危险因素。

表1 下肢深静脉血栓并发肺栓塞的单因素分析

表2 下肢深静脉血栓并发肺栓塞的多因素分析

表3 诊断下肢深静脉血栓并发肺栓塞的受试者工作特征曲线下面积及截点值

图1 D-二聚体诊断下肢深静脉血栓合并肺栓塞的受试者工作特征曲线

图2 年龄诊断下肢深静脉血栓合并肺栓塞的受试者工作特征曲线

综上所述，下肢深静脉血栓患者常常伴有多个肺栓塞的危险因素，且每个危险因素对发生肺栓塞的影响程度不同。下肢深静脉血栓患者合并手术史、心脏病史易发生肺栓塞。超敏C 反应蛋白及D-二聚体增高会升高发生肺栓塞的风险。下肢深静脉血栓合并心脏病或近2 个月内有手术史的患者，尤其是D-二聚体及超敏C 反应蛋白明显升高者，建议进行肺栓塞筛查，以早期发现治疗，减少死亡。本研究不足之处为入组病例较少，统计学数据具有一定局限性，今后将通过扩大病例来进一步研究。