1 389 名老年人对社区居家医养结合养老服务模式的选择意愿及影响因素分析

支梦佳，季佳林，胡琳琳

（中国医学科学院 北京协和医学院 卫生健康管理政策学院，北京100730）

随着人口老龄化形势日益严峻，高龄、失能、患有多种慢性疾病的老年人数量不断增加， 我国面临着老年人的医疗、康复、护理及生活照料需求急剧增加等一系列挑战[1]。 “社区居家医养结合养老服务”是指老年人继续留在原来的社区或家中， 享受由政府、社会、家人等提供的医疗、康复、护理及生活照料等综合性的养老服务[2]。 社区居家医养结合养老服务更符合我国的养老传统，因其更具有安全性，并能保持与家人、朋友、社区等联系的好处，使得老年人更具有认同感和自主性[3]。 老年人自身选择意愿是为老年人提供医养结合养老服务的首要和核心问题[4]。近年来有研究探讨我国老年人的养老模式选择意愿及影响因素， 但探讨社区居家医养结合养老服务的研究较少， 仅检索到部分文献探讨老年人对养老机构所提供医养结合养老服务模式的选择意愿[5-6]。 此外， 多数研究报道影响老年人养老模式选择意愿的影响因素主要包括年龄、文化水平、婚姻状况、地区、经济状况等[4，7-8]，由于缺乏理论分析框架，影响因素分布零散、涉及范围广、缺乏系统分类。 安德森行为模型（Andersen Social Behavioral Mode）是国际权威的研究模型， 具有多维度的理论分析框架和全面系统的指标体系[9]，广泛应用于探讨医疗照护服务模式选择意愿的影响因素[10]。 本研究基于世界银行和安徽省政府对安徽省养老服务体系示范项目评价调查的数据，通过引入安德森行为模型作为分析框架，在既往研究的基础上， 进一步分析安徽省老年人对社区居家医养结合养老服务模式的选择意愿及其影响因素， 以期为未来我国养老政策的制订提供一定参考及依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法和随机抽样法，2017 年9 月—2018 年5 月，在世界银行和安徽省政府的支持下， 抽取经济和人口特征不同且具有代表性的3 个城市（安庆市、六安市、宿州市）；每个城市中选择具有代表性的2～3 个区/县， 共选择7 个区/县（安庆市：迎江区、宜秀区；六安市：金安区、裕安区；宿州市：埇桥区、灵璧县、萧县）；每个区/县中选取具有代表性的2～3 个街道/乡镇， 共选择15 个街道/乡镇； 再进一步在每个街道/乡镇中选择1～2 个具有代表性的社区/村，共选择28 个社区/村。 采用计算机随机抽样法在每个社区/村内抽取老年人，最终共抽取1 389 名老年人作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）本人及其照护者（包括家属、保姆等）能正常交流。 排除标准：（1）老年痴呆/阿尔兹海默症；（2）不愿意参与本研究者。 本研究方案经中国医学科学院/北京协和医学院伦理审查委员会审查并获得批准（X170315009）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制， 包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、退休前职业、文化程度、个人平均月收入、子女数量、居住状况、有无养老金、医疗保险类别、社区有无医疗服务（包括社区医疗机构和上门医疗服务）、社区有无健康讲座（包括社区居委会和社区医疗机构所举办的健康讲座）、慢性病种类数、过去1 个月就医次数、自评健康状况、对医养结合养老服务模式的选择意愿。

1.2.2 巴氏日常活动能力评估量表 （the Barthel Activities of Daily Living Scale，ADL） 由Barthel 等于1965 年编制，用于评价社区老年人的日常活动能力时，其Cronbach α 系数为0.78[11]。 该量表共10 个条目，包括进食、梳洗、洗澡、如厕、穿衣、可控制大便、可控制小便、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯， 根据是否需要帮助及其需要帮助的程度分别赋值为0、5、10、15 分。总分0～100 分，得分越高表明受试对象在日常生活活动中独立性越强。 由于本研究纳入的老年人健康状况普遍均较好，ADL 得分为显著的偏态分布资料，若从（均数±标准差）或频数（构成比）来比较，均无显著性意义。因此，经项目组专家讨论后，根据本研究的数据自拟评价标准，100 分为完全独立，未达到100 分的为ADL 受损。

1.2.3 工具性日常生活活动量表 （Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADL） 由Lawton 等于1969 年编制， 用于测量老年人在社区独立生活的能力[12]。 该量表共8 个条目，评估日常生活中的8 项维持人在家庭和社区中独立生活所需具备的关键技能，包括使用电话、上街购物、食物烹调、家务维持、洗衣服、外出、服用药物、处理财务的能力。 根据是否需要帮助分别赋值为0 和1 分， 总分0～8 分；得分越高，表示受试对象的独立性越好[13]。由于本研究纳入的老年人健康状况普遍均较好，IADL得分为显著的偏态分布资料，若从（均数±标准差）或频数（构成比）来比较，均无显著性意义。 因此，经项目组专家讨论后，根据本研究的数据自拟评价标准，8 分为完全独立，未达到8 分的为IADL 受损。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查法，由经统一培训并考核合格的21 位调查人员发放问卷。世界银行专家团队的信息实验室将问卷编制成APP后，将APP 导入到21 台ipad 中，收集到的数据通过ipad 直接发送到电脑端。 调查人员首先采用统一指导语向受试对象介绍本调查的目的及意义， 获得其知情同意后，调查人员根据受试对象及其陪（监）护人的主诉、提供的病历资料进行逐项填写。 世界银行专家团队指定专人监护抽样过程和现场调查，检查调查数据的完整性和质量。 同时记录培训和监控流程，以保证数据质量。 共发放问卷1 403 份，回收有效问卷1 389 份，有效回收率为99.00%。

1.4 安德森行为分析模型 本文将可能影响老年人对医养结合养老服务模式选择意愿的各类因素作为自变量，借鉴安德森模型并对其进行修正，作为本文的理论分析框架[10]。 该模型将影响个体健康服务利用的因素归纳为3 类：先决因素、促能因素和需求因素[14]。 （1）先决因素是指老年人患病（失能）前，倾向于使用养老和健康服务的人员特征[9]。 包括人口学特征（性别、年龄、婚姻状况、居住地）和社会结构（退休前职业、文化程度）两类变量。 （2）促能因素指个人获取健康服务的能力， 是个体健康服务需求的间接影响因素，包括经济状况（个人平均月收入、有无养老金、医疗保险类别）、照料资源状况（子女数量、与配偶和子女同住情况）和社区健康服务及照料资源的可获性（社区有无医疗服务、社区有无健康讲座）3 个方面。 （3）需求因素是指因个体身体健康或功能状况而产生的医疗健康服务需求， 是个体产生健康服务需求的直接和前提因素[14]。 包括健康状况及对生活自理状况的感知（自评健康状况、慢性病种类数、ADL、IADL、过去1 月就医次数）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 分析数据， 符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述；组间分类变量资料比较采用Pearson 卡方检验； 社区居家医养结合养老服务模式选择意愿的影响因素采用二元Logistic 回归分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 1 389 名老年人，年龄（74.88±7.62）岁，其中安庆市401 名（28.87%）、六安市407 名（29.30%）、宿州市581 名（41.83%）。 见表1。

表1 本组老年人的一般资料情况（n=1 389）

2.2 不同特征老年人选择医养结合养老服务模式的比较 根据是否选择社区居家医养结合养老服务模式将本组老年人分为2 组， 其中社区居家组1 172 名（84.38%），机构组217 名（15.62%），比较2 组老年人一般资料情况。结果显示，5 个先决因素（性别、婚姻状况、居住地、退休前职业、文化程度），7 个促能因素（个人平均月收入、子女数量、居住状况、有无养老金、医疗保险类别、社区有无医疗服务、社区有无健康讲座），1 个需求因素（过去1 月就医次数）对老人社区居家医养结合养老服务模式的选择意愿有影响（P＜0.05）。 见表2。

表2 不同特征老年人医养结合养老服务模式的比较[（n=1 389，名（%）]

2.3 本组老年人选择医养结合养老服务模式影响因素的二元Logistic 回归分析 以是否选择社区居家医养结合养老服务模式为因变量（社区居家医养结合养老=1，机构养老=0），将单因素分析中有统计学意义的13 个变量（5 个先决因素：性别、婚姻状况、居住地、退休前职业、文化程度；7 个促能因素：个人平均月收入、子女数量、居住状况、有无养老金、医疗保险类别、社区有无医疗服务、社区有无健康讲座；1 个需求因素：过去1 月就医次数）作为自变量，以最大似然估计法（向前：LR）进行二元Logistic 回归分析。结果显示，模型具有统计学意义（χ2=520.827，P＜0.001），3 个先决因素（性别、退休前职业、文化程度）、2 个促能因素（子女数量、社区有无医疗服务）、1 个需求因素（过去1 月就医次数）是老年人选择社区居家医养结合养老服务模式的影响因素。即女性、退休前职业为农/林/牧/渔/水利业/商业/服务业/技术/生产/操作等人员、小学及以下文化水平、子女数量≥3 人、社区有医疗服务、过去1 月就医次数为0次的老人更愿意选择社区居家医养结合养老服务模式。 见表3。

表3 本组老年人医养结合养老服务模式影响因素的二元Logistic 回归分析（n=1 389）

3 讨论

3.1 本组老年人84.38%选择社区居家医养结合养老服务模式 本研究结果显示， 本组老年人1 172名（84.38%）倾向于选择社区居家医养结合养老服务模式， 提示选择社区居家医养结合养老服务模式的老年人有一定普遍性， 与国内类似研究结果基本一致[15]。 究其原因，主要与中国传统文化对老年人根深蒂固的影响有关。中国传统文化中最基本、最重要的观念是“孝”，孝道文化和“养儿防老”的传统观念相辅相成。大多数老年人在传统观念的影响下，更倾向于在家含饴弄孙、享受天伦之乐，故社区居家养老仍是中国老年人主要的养老方式。同时，也说明社区居家医养结合养老服务模式更加符合我国老年人的养老传统和健康老龄化的理念。因此，应强化社区居家医养结合养老服务模式在我国养老体系中的基础地位，并积极推进医养结合养老服务入社区和入户。

3.2 社区居家医养结合养老服务模式选择意愿的影响因素

3.2.1 先决因素层面的影响

3.2.1.1 性别 本研究结果显示，性别（OR=1.478，P=0.016）是影响老年人选择社区居家医养结合养老服务的影响因素， 女性老年人选择该养老模式的可能性为男性的1.478 倍；与国内外学者研究结果[16]基本一致。究其原因，可能受我国传统文化及“男主外女主内”观念的影响，女性老年人更愿意在社区或居家养老。 与男性较为不同的是，女性老年人更倾向于与子女和配偶共同居住，而男性则相对更为独立一些。原因之一可能是由于我国传统观念的影响，女性老年人的社会属性偏向于家庭，其社会活动相对男性老年人而言更为匮乏，更缺乏安全感，对家庭的依赖程度比较高，更需要家人的呵护与陪伴，居家养老也更符合中国传统文化中“白头偕老”的内涵；原因之二可能是我国大部分中老年女性承担着照顾孙辈的家庭角色，子女工作在外，中老年女性需要为家庭提供力所能及的支撑，例如照顾孙辈、买菜、做饭、做家务等等。

3.2.1.2 退休前职业 本研究结果显示， 退休前职业（OR=2.388，P＜0.001）对老年人选择社区居家医养结合养老服务模式的意愿有影响， 即退休前职业为农、林、牧、渔、水利业、商业、服务业、技术、生产、操作等人员选择该养老模式的意愿是退休前职业为国家机关、党群组织、企业、事业单位等行政、办事人员、军人的老年人的2.388 倍；与既往研究结果[8]基本一致。究其原因，入住养老机构接受养老服务的方式， 在我国传统观念中， 并非大多数老年人所想所愿。 虽然各类职业都有较好的福利保障体系，但是退休前职业为国家机关、党群组织、企业、事业单位等行政、办事人员、军人的老年人，本身文化程度也相对较高一些、退休保障和福利待遇水平相对较高一些，因此其思想观念也相对开放一些、经济上更为自由一些，对养老方式的选择和晚年生活的安排更加具有自主性和多元化，有条件和意愿来购买相对优质的机构养老服务，对机构养老服务这种相对较新的养老模式更容易接受一些。 此外，与社区居家医养结合养老服务相比，机构医养结合养老服务是一种相对费用较高的有偿性服务，如果没有足够的经济支持和福利保障，大部分老年人可能会担心不能支付高昂的机构养老服务费用。 一般来说，社会关系相对丰富、工作交际较广泛、有相对稳定的收入、以及较好福利保障的职业，在一定程度上为老年人提供了相对较好的经济保障，能够为老年人选择机构医养结合养老服务提供足够的经济支持。 而社区居家养老服务相对于专业机构养老较为经济、多数老年人能够承担。 再加上我国传统文化中勤俭持家、为子女着想等观念的影响，中国大部分老年人不愿意为子女增加经济负担，因此，经济、便捷的社区居家养老无疑是大多数退休前职业为农、林、牧、渔、水利业、商业、服务业、技术、生产、操作等人员的老年人相对较好的选择。

3.2.1.3 文化程度 本研究结果显示， 文化程度（OR=2.037，P＜0.001）对老年人选择社区居家医养结合养老服务模式的意愿有影响， 即小学及以下文化程度老年人选择该模式的可能性是初中及以上文化程度的老年人的2.037 倍；与崔香芬等[17]、郑艳等[18]、王林等[16]研究结果一致。 究其原因，可能与文化程度相对较高的老年人在思想上更易于接受新的观念有关。文化程度相对较高的老年人，其思想观念相对开放一些，养老观念更容易随着社会的发展而改变，能够更加理解政府推行的养老政策， 不再拘泥于传统的养老观念， 更容易接受不同于传统社区居家养老的新型养老模式， 对机构养老这种相对较新的养老模式的接受度相对较高一些。同时，文化程度相对较高的老年人，其生活自主性较高，对养老模式的选择和晚年生活的安排更加具有自主性和多元化。此外，文化程度较高的老年人社会地位及收入相对较高一些，其社会属性相对较强，更倾向于精神文化生活更为丰富的机构养老模式， 希望通过在机构养老中与其他老年人沟通交往的同时，得到社会的认可。而文化程度相对较低的老年人， 其养老观念转变相对越困难，更倾向于中国传统的“养儿防老”的观念，更愿意选择社区居家养老服务模式。

3.2.2 促能因素层面的影响

3.2.2.1 子女数量 本研究结果显示， 子女数量是影响老年人选择社区居家医养结合养老服务模式的影响因素，即以子女数量0 个为参照，子女数量1～2个（OR=3.857，P=0.005）、≥3 个（OR=6.870，P＜0.001）的老年人选择该养老模式的意愿较强； 与既往研究结果[19]基本一致。 究其原因，子女数量较多的老年人能够在社区居家养老中得到子女更好的照顾。 子女数量越多，家庭支持越大，老年人越有可能得到子女更好的照顾和陪伴。 而无子女的老年人由于缺乏子女的照顾和支持， 更需要寻求更专业的养老机构提供的养老服务， 因此更容易接受机构养老模式。 其次， 受我国传统文化的影响， 子女数量较多的老年人，由于孙辈数量也较多，还承担着照顾孙辈的家庭角色，需要为子女的家庭提供力所能及的支撑，例如照顾孙辈、买菜、做饭、做家务等。 此外，中国传统文化中最基本、最重要的观念是“孝”。孝道文化和养儿防老的传统观念是相辅相成的， 大多数老年人在传统文化的影响下， 子女较多的老年人更倾向于在家含饴弄孙、享受天伦之乐。

3.2.2.2 社区有无医疗服务 社区有无医疗服务是指当地社区是否提供医疗服务， 包括社区医疗机构和上门医疗服务等。本研究结果显示，社区有无医疗服务（OR=2.157，P＜0.001）是影响老年人选择社区居家医养结合养老服务模式的影响因素， 社区提供医疗服务的老年人选择该模式的可能性是所住社区不提供医疗服务老年人的2.157 倍；与吴宗辉等[20]和李长远等[21]的研究结果基本一致。 究其原因，社区中医疗照护服务资源的可获得性和可及性， 对于满足老年人的医疗需求起到了相对比较重要的作用。随着我国高龄、失能、患有多种慢性疾病的老年人数量不断增加，老年人的医疗、康复、护理等专业服务需求急剧增加。社区居家养老服务除了要保障老年人的日常生活照料需求，还要提供专业化的医疗卫生服务。因此，社区居家养老服务中医疗服务的质量和水平薄弱、医疗资源配置不足，导致无法为老人提供足够医疗照护资源的社区，其所居住老年人的养老选择意愿更倾向于医疗资源配置充足的养老机构。 并且，随着未来人口高龄化，老年群体的身体机能下降、慢性疾病多、失能、失智比例提高，社区居家养老模式中医疗服务的供给情况对老年人养老意愿的影响会越来越大。

3.2.3 需求因素层面的影响

3.2.3.1 过去1 月就医次数 本研究结果显示，过去1 月就医次数（OR=1.863，P＜0.001）是选择医养结合养老服务模式的影响因素， 过去1 月就医次数为0 次的老年人选择社区居家医养结合养老服务的可能性是就医次数≥1 次老年人的1.863 倍；与既往研究[17]基本一致。 究其原因，可能与就医次数较多的老年人身体健康及功能状况不足导致其对专业医疗护理需求较大有关。 由于身体机能不足，受到一定的疾病或功能障碍困扰，就医次数较多的老年人医疗需求增加，因此更希望在医养结合型养老机构得到更好的照料服务。 而社区居家养老服务虽然也提供一定程度上的医疗服务，但是其社区卫生服务机构功能和服务的毕竟有限，不能完全顾及到具有较大照护需要的老年人。

4 对策

综上所述，社区居家医养结合养老服务模式更符合世界卫生组织提倡的健康老龄化理念以及我国的传统文化和养老观念。 女性、农林牧渔水利业等生产人员、小学及以下文化、子女数≥3 个、社区医疗服务的供给相对健全、就医需求相对较小的老年人，更倾向于选择社区居家型医养结合养老服务。在我国老年人受传统孝道文化和养儿防老观念影响的背景下，应强化社区居家医养结合养老服务的基础地位，对医养结合的供给侧进行调整，积极推进养老服务入社区和入户。 鉴于我国医护人员的不足，政府需要在精准确定服务对象的基础上，针对不同的服务对象根据其实际需要实施差异化服务，并制定以需求为导向的社区居家医养结合养老服务供给的策略。机构型医养结合养老服务应针对部分需要高水平医疗照护的老人，而社区居家养老服务应凸显出其普惠性，其服务对象应面向大多数社区居家的老年人。 此外，社区居家医养结合养老服务的开展需要依托社区医疗照护资源，将社区卫生服务机构和养老服务中心作为设施主体和管理中枢， 提高社区医疗照护服务和资源的可获得性，有助于推动社区居家养老服务的开展。

5 本研究的不足

本研究的局限性在于：（1）只选择了社区老年人进行调查，一些医疗需求较大的老年人，例如住院老年人、入住养老机构的老年人等均未纳入样本中；需要进一步的研究来调查这部分老年群体的需求和意愿。 （2）只选择了安徽省部分老年人，在我国发展不均衡的现状下， 不同地区的老年人群有较大的不同之处， 还不能完全折射出我国大部分老年群体的现状及意愿。 未来中国老年人养老意愿和方式的发展方向还亟待更广泛的样本支持， 才能对未来养老服务体系建设和发展提出更具有针对性的建议。