长期慢性腰痛应排除脊柱结核病

□唐亮

脊柱结核是骨关节结核最常见的类型，是一种由结核分枝杆菌引起的慢性感染。近年来全球结核发生率有所上升，主要归因于人口迁移、艾滋病感染者增多、耐药菌株多发等因素，但脊柱结核有隐匿性发病的特点，很容易被忽略、被遗忘。

脊柱的任何节段都可能感染结核分枝杆菌，以腰椎发病率最高，胸椎次之，尾椎罕见。感染伴随机体免疫破坏，可累及椎间盘和邻近椎体，造成脊柱前柱塌陷、后凸并伴有周围脓肿，累及后方脊髓、马尾，造成截瘫，严重影响患者的健康及生活质量。因此，早期诊断对脊柱结核具有重要意义。

一、临床特点

1.全身特点

早期可无任何症状，随病情进展可出现食欲减退、全身不适、乏力、盗汗、体重下降与贫血等全身中毒症状。间歇发热，常为低热，偶见少数急性发作，体温达39℃左右。全身症状多在局部症状出现前即有表现，部分病例无全身症状表现。

2.局部表现

疼痛：多为钝痛或酸痛，程度或轻或重，呈移动性，部位不固定，伴有局部压痛及叩击痛。在活动、咳嗽时加重，卧床休息后减轻，夜间疼痛加重。因椎旁肌肉保护性痉挛以缓解疼痛，可导致脊柱生理曲度改变。

寒性脓肿：椎体旁常伴有寒性脓肿，颈椎多见椎前脓肿，胸椎可见椎旁梭形或柱状脓肿，胸腰椎、腰椎则可形成腰大肌脓肿，并向下流注至髂窝、腹股沟、臀部或腿部，脓肿也可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。寒性脓肿扩展至体表自行破溃形成窦道，继发感染时治疗困难。

畸形：椎体破坏塌陷，颈椎生理前凸消失，胸椎生理后凸增加，出现局限性成角后凸畸形，腰椎曲度变直或后凸畸形，有时伴有侧凸畸形。

脊髓压迫：合并截瘫者约有10%，早期多表现为感觉障碍，随着病情进展，可出现运动障碍、二便异常。

二、影像学表现

1.X线检查：最常用的检查方法。发病初期难发现病灶，感染后6个月左右，X线摄片才能显示出病变。早期征象可先有椎旁阴影扩大，随着椎体进一步破坏，显示有骨质破坏，椎间隙狭窄或消失，椎体终板不规则骨质破坏，部分患者可先出现椎体骨质稀疏，双侧软组织阴影扩大或出现微细的钙化等，后期可发现椎体塌陷、空洞、死骨和脊柱曲度变直或局部后凸畸形等。

2.CT检查：能显示脊柱结核细微的骨质破坏、椎旁脓肿、小片状钙化和对椎管内的侵犯。

3.超声检查：B超能确定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。

4.MRI检查：软组织分辨率高，对脊柱结核的早期发现具有重要意义。

三、实验室检查

血液学检查特异性不高，白细胞总数及中性粒细胞的计数变化不大，在婴儿和体弱患者白细胞计数可能下降，部分患者在渗出期时白细胞总数可升到10～15×109/升，相当一部分患者表现为贫血、低蛋白血症等。在脊柱结核活动期，血沉（ESR）常增快，可达90～100毫米/小时或更高，而病变被控制或静止时可降至正常，提示炎性进程，不能作为确诊指标。C反应蛋白（CRP）升高是结核感染早期的重要炎性指标，随感染控制迅速恢复正常。