同侪互助管理模式在臀肌挛缩术后快速康复中的应用研究

任玉香，杨力，江小成

（北京大学深圳医院运动医学与康复科，广东深圳 518000）

臀肌挛缩症(gluteal muscles contracture，GMC)是由多种致病因素导致的臀部肌肉、肌膜和（或）筋膜出现变性坏死以及纤维化等一系列病理生理改变[1]，从而导致髋关节活动障碍的疾病。早期功能锻炼及康复对于关节镜下手术治疗臀肌挛缩症术后恢复疗效显著，同时也是手术成功的重要保障，可以减少术后并发症的发生，加速患者术后康复[2]。由于臀肌挛缩常导致关节局部畸形和屈曲功能受阻， 表现为蹲坐姿势异常，或表现为特有的异常步态[3]，影响患者的日常生活及美观，产生心理障碍，其术后早期锻炼的依从性较低，从而影响康复锻炼效果。 该院运动医学科于2018 年5 月成立“美臀同侪互助组”，“同侪”意为臀肌挛缩术后同一类手术后患者，同侪互助旨在通过一系列相同病友间互助训练及自我管理教育，有针对性地缓解和改善臀肌挛缩围术期患者不良的心理状况及意识，加强术后功能锻炼及预防并发症， 是一个病友情感倾诉、经验交流、互帮互助的平台。基于此，选取2018 年6—12 月北京大学深圳医院运动医学科臀肌挛缩术后患者96 例为研究对象， 探讨同侪互助管理模式对臀肌挛缩术后患者康复锻炼效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京大学深圳医院运动医学与康复科收治的臀肌挛缩术后患者96 例为研究对象， 按随机数字表法分为观察组及治疗组，各48 例。观察组男17 例，女31 例，平均年龄（54.07±7.20）岁，平均病程（1.87±2.32）年；对照组男19 例，女29 例，平均年龄（55.17±5.95）岁，平均病程（1.55±2.13）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。该研究经医院伦理委员审批。

1.2 纳入标准

（1）符合臀肌挛缩的诊断标准[1]；（2）治疗前未接受过相同的或类似的训练模式；（3）患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）合并髋关节严重骨性疾病无法配合相关康复训练者；（2）合并严重精神系统疾病，或合并较为严重的心、脑、肺、血液系统疾病者；（3）合并恶性肿瘤，或处于全身多系统严重感染者；（4）合并肝、肾等脏器功能严重病变者。

1.4 方法

对照组患者采用常规臀肌挛缩术后快速康复锻炼，应逐渐进行臀肌活化过程的练习[4]，包括：（1）基础性训练，主要由物理治疗师及护士共同完成，包括术后第1 天指导患者进行仰卧抬臀，侧卧抬腿，踩平衡球，一字步行走练习，术后第2 天进行双膝并拢下蹲练习，术后第3 天开始进行跷二郎腿、直线上下楼梯练习等。反复重复上述训练至出院当日；（2）健康宣教及风险防控，包括用药宣教，呼吸训练，疼痛管理，防跌倒，防感染等宣教。

观察组在对照组基础上参加由该科组织的同侪互助管理。由3 位臀肌挛缩术后3~4 d 住院患者组成同侪互助组核心成员，担任小组组长、副组长及康复委员，负责该组织内小组活动的组织和实施，活动期间主管医生、主要治疗师、主管护士将围绕该次活动主题制定具体活动方案，包括活动内容、活动目的、活动执行方案以及应急预案，并进行充分讨论，在验证活动可行性后在同侪互助组中执行。同侪互助组活动主题共9 个方面，包括认识自身疾病、自我康复计划、并发症防治小课堂、围术期运动训练计划、围术期药物须知、围术期情绪管理、围术期生活技巧、均衡饮食小课堂、疾病认识小贴士。活动执行步骤如下：首先对上次活动内容进行回顾分析，明确该次互助活动内容不同及活动的目的所在， 而后围绕主题开展活动，期间穿插病友交流经验并分享感受，以及医护人员对病友相关疑难解答指导，最后当所有环节结束后，由主管医生总结该次活动内容。 每次活动围绕3 个主题，每3 天循环9 个主题，而住院期间参加大于3 次且完成9 个主题学习者即为完成全部活动课程。

1.5 观察指标

（1）臀肌功能评分：采用臀肌挛缩症功能量化评分表[5]在术前、术后1、2、3 d 由手术医生及高年资主管护师从主观症状、腰椎活动受限、步态、双下肢等长性、皮下硬结、弹响、并腿下蹲困难、活动度等方面进行康复锻炼效果评价，量表经过优化包含4 个因素共15 个项目，下肢活动7 项共36 分、髋关节症状3 项共18 分、特殊体征3 项共30 分，美观2 项共16 分。总分100 分，得分越低表示症状越严重。

（2）臀部肿胀程度评价：分别于术前、术后3 d 测量臀围并对患者臀部肿胀程度进行评价，与术前比增加1~2 cm 为轻度肿胀， 与术前比增加3~4 cm 为中度肿胀, 与术前比增加5~6 cm 为重度肿胀。

（3）疼痛评价：分别于术后1、2、3 d 采用疼痛视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）[6]评价疼痛程度，患者根据自己主观感受选择0~10 分的疼痛程度，0 分为无痛，10 分为疼痛剧烈。

（4）患者依从性评价：采用该院自行设计的功能锻炼依从性评价量表，对患者围术期锻炼依从性进行评价，完全依从：参与活动≥4 次/d，每次＞10 min；部分依从：参与活动≥2 次/d，每次5~10 min；依从性差：参与活动≤1 次/d，＜5 min/次。

（5）心理社会适应性：采用创伤后成长评定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI） 评估患者创伤后正性改变程度， 量表内含20 个条目， 总分为100分，分值越高表明创伤后成长水平越高。

1.6 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，比较采用χ2检验，等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组臀肌功能评分比较

两组患者术前、 术后1 d 的臀肌功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、3 d，两组患者的臀肌功能评分均高于术前、术后1 d，且观察组患者的臀肌功能评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者臀肌功能评分比较[（±s），分]

表1 两组患者臀肌功能评分比较[（±s），分]

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后1 d 比较，#P<0.05

组别臀肌功能评分术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d对照组（n=48）观察组（n=48）t 值P 值19.69±6.30 17.79±6.39 2.143 0.147 45.17±10.23 48.38±6.65 3.318 0.072 49.54±7.53*#61.02±11.62*#32.998 0.000 63.44±14.02*#69.73±14.43*#4.693 0.033

2.2 两组臀部肿胀程度比较

观察组患者的臀部肿胀程度显著轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者臀部肿胀程度比较

2.3 两组疼痛程度比较

两组患者术后1 d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、3 d，两组患者的VAS 评分均低于术后1 d，且观察组患者的VAS 评分均显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者疼痛程度比较[（±s），分]

表3 两组患者疼痛程度比较[（±s），分]

注：与同组术后1 d 比较，*P＜0.05

组别术后1 d 术后2 d 术后3 d对照组（n=48）观察组（n=48）t 值P 值8.54±1.18 8.42±1.15 0.276 0.600 8.35±1.48*6.33±1.12*56.995 0.000 5.19±1.09*4.54±1.11*8.310 0.005

2.4 两组患者依从性比较

观察组患者的依从性显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者依从性比较（n）

2.5 两组心理社会适应性比较

干预前，两组患者的各项PTGI 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的各项PTGI 评分均显著高于干预前及对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 心理社会适应性比较[（±s），分]

表5 心理社会适应性比较[（±s），分]

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，△P＜0.05

组别时间人际关系新可能性个人力量对照组（n=48）观察组（n=48）干预前干预后干预前干预后17.24±3.26 17.28±3.31 16.47±4.08 24.06±5.84*△8.40±1.84 9.16±1.75 8.10±1.93 12.41±2.14*△13.00±2.73 14.14±2.60 13.22±3.19 17.55±2.94*△精神变化 欣赏生活5.25±1.22 5.70±1.11 4.93±1.27 7.46±1.17*△12.99±2.22 13.22±2.02 13.22±2.02 17.29±3.76*△

3 讨 论

臀肌挛缩症患者由于长期受力不平衡导致骨盆和股骨的发育不对称，早期若不能及时发现并采取有效措施，严重可出现一侧或两侧的盆骨倾斜，影响到双下肢长度，给患者生活及运动造成极大不便[7]。该科张文涛主任首创的关节镜下小切口术作为臀肌挛缩症治疗方式，具有手术创伤小、操作简便、手术瘢痕小，且患者术后并发症发生率较低，此外，对于术后伤口愈合也具有显著改善作用，达到缩短患者术后康复时间的效果[8]。

由于臀肌挛缩症患者大多为年轻人，手术创伤较大,加之患者以往长期不良姿势影响,即使手术成功，如果没有合适的康复训练辅助，术后康复效果也不理想，甚至可能导致挛缩复发。 相较于传统康复训练模式，采取全新的同侪互助管理模式，为同一类病友提供了有效的交流倾诉平台，在相同疾病的病患间进行正向的、积极的疾病知识、自我管理能力交流，有助于患者们互相之间传授经验方案，彻底缓解焦虑、恐惧等不良情绪，使患者们可以通过有效渠道获取相关疾病信息，接受最佳的治疗方案，病友间还可以互相扶持，相互鼓励促进锻炼，达到常规个体锻炼难以得到的效果。 同时，同侪互助管理模式可以更精确地切入患者功能锻炼时机， 提高患者锻炼信心及依从性，诱导患者循序渐进地开展系统康复训练。在整个管理过程中让有经验的病友向新病友交流传授康复锻炼技巧及经验，使患者能认识病情、正视自身状况、明确康复目标，更快更熟练地掌握锻炼方法，确信快速康复锻炼项目的合理性， 增强康复功能锻炼的依从性，提高康复效率。 此外，研究发现应用心理学对围术期具有明显焦虑抑郁状态的患者进行早期心理干预，可以更有效缓解患者心理不良情绪，减轻心理负担，改善其生理心理质量[9-10]，最大程度促进患者自身正向潜能的挖掘，消除术后焦虑、抑郁状态，观察组患者在接受早期积极心理护理干预后，表现出更为主动的应对当前疾病的心理状态，更好地配合康复护理工作的开展，创伤后成长康复效果更为理想，PTGI 各维度评分及总分均得到显著提高， 因而患者手术后恢复时间短，康复效果最佳。

综上所述，同侪互助管理模式可提高臀肌挛缩术后患者的锻炼依从性，减轻疼痛程度，缓解臀部肿胀，康复效果理想，值得临床推广应用。