新型冠状病毒肺炎定点医院病区超声工作流程的思考

徐静 刘罩明 孙建颖

1 天津市海河医院超声科 （天津 300350）

2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）

内容提要：目的：探讨新型冠状病毒肺炎患者的超声检查流程，避免医生感染和患者交叉感染。方法：回顾性分析型冠状病毒肺炎患者的超声检查流程。结果：超声检查流程可分为进入病区流程、病区内工作流程和离开病区流程。结论：严格遵守超声检查流程可有效避免超声检查医生感染和患者交叉感染。

2019冠状病毒（COVID-19）传播力强，潜伏期相对较长，最好的控制手段及大限度地降低其危害就应该采取正确的预防措施，阻断其传播[1-3]。医院是患者最为集中的地方，极易发生交叉感染，为保护患者及医务人员的健康和生命安全，医院除严格遵循相关政策法规外，还应主动采取有效的感染控制手段，有效避免院内传播[4]。作为新型冠状病毒肺炎治疗定点医院，本院从2020年1月21日～2020年3月10日，共收治新冠肺炎136例。期间，超声科医生为NCP患者行床旁超声检查585人次，顺利完成临床工作。参与工作的超声医生8人，无一感染NCP。笔者作为超声科主任，曾参与MERS（疑似病例）、H1NI、H7N9的超声检查工作，本次疫情中，亦深入一线，对于NCP的床旁超声检查流程有具体而深刻的认识，现总结如下。

1.海河医院NCP病房的分区和超声设备

本院NCP病房为一栋4层的独立楼房（E区），高峰时开放6个病区（含留观病房），每个病区均分为“三区二带”。“三区”即生活区、清洁区和污染区。“二带”指生活区与清洁区之间的缓冲带和清洁区与污染区之间的缓冲带。生活区包括：值班室、餐厅、生活区更衣室、洗手间、生活区电梯及通道。生活区需日常生活着装，不允许穿工作服、工作帽，疫情期间可带一次性外科口罩。清洁区即工作区包括：医生办公室、护士站、护士配药室、医疗用品库房。清洁区需穿上下分体式刷手服、白大衣、工作鞋、工作帽、一次性外科口罩。不允许穿隔离防护用品。污染区包括：病房、病房外走廊、污染区电梯及通道。医护人员进入污染区必须穿戴N95口罩、防护服、鞋套、帽子、隔离衣、手套、防护目镜/防护面罩。生活区与清洁区之间的缓冲带包括更衣室、浴室、卫生间。清洁区与污染区之间的缓冲带包括穿衣室、缓冲间、处置室1、处置室2、处置室3。

超声检查设备：3台便携式彩色多普勒超声诊断仪，型号分别为迈瑞M9、M7和开立S9。病房外走廊设定固定区域放置超声电脑工作站、超声仪器及消毒用品。

2.岗前培训

为避免人员感染，对上岗人员进行3次严格培训，内容包括：①理论培训，培训NCP的传播途径、诊断治疗、消毒隔离、超声相关诊断。②着装演练、路径培训，穿脱防护设备的顺序、种类、病区的布局设置、行走路径、超声检查流程。③超声设备的消毒。

3.工作流程

3.1 进入病区流程

超声医生在生活区与清洁区之间的缓冲带更衣室内脱去全部衣物，换上下分体式刷手服、工作鞋、一次性外科口罩及一次性工作帽进入清洁区。进入医生办公室，取超声检查申请单并与主管医生沟通待检患者情况及检查目的、有无特殊注意事项等。进入穿衣室，摘下一次性外科口罩，换上N95口罩，然后依次穿连体防护服、鞋套、内层手套、隔离衣、外层手套、防护目镜或防护面罩。经缓冲带进入病房外走廊。进入病区流程见图1。

图1. 进入病区流程图

3.2 病区内工作流程

打开外走廊处的超声电脑工作站，进入登记系统，核对患者检查信息。将超声仪器推入相应病房。消毒外层手套（本院消毒手套用洁芙柔免洗手消毒凝胶）。将探头涂上耦合剂后套上一次性乳胶手套。按医嘱要求完成超声检查及图像采集。返回外走廊处的电脑工作站。将套在探头上的乳胶手套摘除后弃入污桶。消毒外层手套。用1000mg/L含氯消毒液擦拭整机；用含季胺盐的消毒湿巾擦拭探头。将仪器内的图像信息上传工作站并完成报告。若还有待检患者，重复上述过程直至完成所有患者超声检查。若患者较多，可几名超声医生同时工作，也可将非急症患者分批检查。因防护装备较憋闷且体力消耗较大，建议在污染区内连续工作不超过4h。工作流程见图2。

图2. 病区内工作流程图

3.3 离开病区流程

在处置室1门前消毒外层手套。进入处置室1，摘除防护目镜/防护面罩弃入污桶。解开隔离衣衣扣及腰带，脱掉隔离衣及外层手套弃入污桶。消毒内层手套。进入处置室2，将一次性床单铺地并站在床单上，将防护服、鞋套及内层手套脱至床单上。消毒双手后戴无菌乳胶手套，将脱下的防护服、鞋套及内层手套用床单包好后弃入污桶。将新换的手套弃入污桶。再次消毒双手。用1000mg/L含氯消毒液消毒工作鞋。进入处置室3。将N95口罩及一次性帽子摘除后弃入污桶。消毒双手。带一次性外科口罩及一次性帽子。经缓冲间及内走廊进入清洁区。在医生办公室与主管医生沟通检查情况后，进入缓冲带，脱去衣物后沐浴，同时清洁鼻腔及外耳道。换上自己衣物，带上口罩，返回生活区。离开病区流程见图3。

图3. 出病区流程图

4.注意事项

4.1 口罩

SARS之后的几次较大规模的突发公共卫生事件中，N95口罩被广泛用于医护人员呼吸系统的防护[5]。N表示不耐油，“95”表示暴露在规定数量的专用试验粒子下，口罩内的粒子浓度要比口罩外粒子浓度低95%以上。调整鼻夹后一定要进行密合性测试，即用双手完全盖住（注意不能挤压）口罩后快速呼气，若鼻夹附近漏气，应重新调整鼻夹。注意佩戴口罩的全程均不能搓捏按压，防止口罩表面病毒深入里层。若被污染或潮湿，应及时更换。

4.2 手套

戴手套之前需排除破损。戴好后上拉手套腕部直至手套可完全覆盖防护服或隔离衣袖口。若手套腕部皮筋较松，需用3M胶带固定在防护服或隔离衣上。用滑石粉可有效降低2层手套之间粘连。注意修剪指甲。

4.3 工作帽

一共2层，内层为一次性医用帽，需盖住头发及双耳。外层为连体防护服头部。因每人头型不同，经常出现防护服遮挡眼睛或眉毛，需调整。技巧是将防护服多余部分折叠后用3M胶带固定。

4.4 鞋套

若连体防护服带有连体鞋套，仅需在外套一层普通一次性鞋套即可，若连体防护服不带鞋套，需配靴式鞋套。为防止鞋套脱落，可用3M胶带固定。

4.5 防护目镜和防护面罩

就超声检查而言，戴防护目镜和防护面罩均可。对戴眼镜的医生来说，防护面罩的雾化程度可能比防护目镜要轻。眼镜防雾剂可相对延缓起雾现象。

4.6 手卫生和仪器消毒

对于超声医生而言，手卫生和仪器消毒是保护自己和防止患者交叉感染的最重要的渠道。除工作站处配有消毒物品外，仪器上固定放置消毒湿巾和消毒凝胶。为每位患者检查前后均应消毒外层手套。为节约成本，用乳胶手套替代专用探头保护套。虽每完成一位患者检查都更换探头保护套、消毒整体及消毒双手，可有效避免交叉感染，但对探头的损害及若有大批量患者，是否有更简单有效的消毒程序满足实际需要，值得进一步探讨。

5.个人体会

5.1 梯队准备

本院属疫情战备医院，超声科常规安排2名壮年医师做疫情备战准备，并定期做相关培训。若疫情爆发，该2名医生作为第一梯队队员，同时会选择身体和心里素质良好、业务能力较强的人员支援第一梯队及组建第二梯队。

此次疫情高峰时期每梯队4人，连续工作14d后修整14d，2队轮流。事实证明，梯队准备可有效缩短备战疫情的响应时间。

5.2 团体作战

医护人员的防护压力不应都集中在医护个人行为和防护服上，强大的人力、物力、财力支撑是迅速控制疫情，将医院感染风险降至最低的有力保障。后勤保障工作，如病房负压的维持、信息化系统、一线人员的住宿及饮食营养、物资供应、仪器设备维护、污物的处理等，都是一线人员防护不可或缺的重要环节。

5.3 善待患者

虽然在全副武装的防护服内，微笑服务很难做到，但是善良的眼神，耐心的解答同样会让患者感到温暖。此次疫情有聚集性发病的特点，经常是亲人、熟人同时住院，彼此担心。将熟识的患者安置在同一间病房，方便他们互相照应，有利于患者的身心健康，增加信心，也有益于与医生合作，提高医从性。