伤残接受度对糖尿病视网膜眼底病变患者创伤后成长的影响及其心理复原力的中介效应

杨丹 赵冬梅 张旭 刘小兰 黄小娟 罗旭

糖尿病视网膜眼底病变是因糖尿病造成的视网膜微血管损害而诱发，早期多表现为视力下降或无自觉症状，后期严重者失明，视力残障率高达86%，严重影响患者生命质量[1-2]。其发病率在糖尿病患者中约为23%[3]。伤残接受度是指残障事件发生后个体对自身价值观、社会生活的适应过程，能直接反映残障患者的心理状态[4]。相关研究[5]显示，伤残接受度水平高可促进患者尽快适应躯体残障变化，缓解因躯体残障而造成的个人或社会价值的丧失。另外，伤残接受度、心理复原力高水平患者创伤后成长水平偏高[6]。检索中国知网、万方等各大网站，现有研究多集中在伤残接受度与创伤后成长水平关系的分析，缺乏对心理复原力在伤残接受度与创伤后成长水平间中介效应的研究。本研究采用伤残接受度量表、创伤后成长量表及心理复原力量表进行评价，分析伤残接受度、创伤后成长、心理复原力间相关性及心理复原力的中介效应，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年9月至2019年3月收治的糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者115例，其中男72例，女43例；年龄：60～70岁63例，＞70岁52例；文化程度：高中及以下93例，大专及以上22例；婚姻状态：有配偶87例，无配偶28例；家庭人均月收入：＜4000元77例，≥4000元38例；糖尿病病程：＜10年63例，≥10年52例；配偶在意情况：在意75例，不在意40例。纳入条件：符合糖尿病视网膜眼底病变诊断标准；年龄≥60岁；最佳矫正视力0.01～0.03；认知、沟通能力正常；知晓研究，且自愿参与。排除条件：因其他疾病而诱发的视力残障；伴有重要脏器功能异常；既往有精神病史。

1.2 资料收集

包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态、家庭人均月收入、糖尿病病程、配偶在意情况等；并采用相关量表评估患者伤残接受度、创伤后成长及心理复原力，具体如下：

1.2.1 伤残接受度 采用中文版伤残接受度量表评价患者伤残接受度，量表共有4个维度，包括扩大、服从、控制、转变，共有50个条目，条目评价均采取6级评分法，非常不同意则1分，非常同意则6分，量表总分为50～300分，根据评分评价伤残接受度，≤133分，则低水平，134～217分，则中等水平，≥218分，则高水平；量表Cronbach’s α系数为0.910[6-7]。

1.2.2 创伤后成长 选用中文版创伤后成长状态量表进行评价，量表Cronbach’s α 系数为0.796，共5个维度，分别为人际关系、新可能性、个人力量、精神改变、人生感悟，共20个条目，均实施Likert6级评价，分值为0～5分，量表总分为0～100分，评分≤40分，则低水平，＞40分，则中高水平[8]。

1.2.3 心理复原力 抽取心理复原力量表（CDRISC）进行评价，量表共有5个维度，分别为能力、忍受消极情感、接受变化、控制、精神影响，共有25条目，条目评价均采取5级评分法，分值为0～4分，其中0分表示“从不”、4分表示“一直如此”，量表总分为100分，评分高低与心理复原能力强弱；量表Cronbach’s α系数为0.742[9]。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件，变量相关性采取Pearson相关性检验，采用多元线性回归分析检验变量的中介效应; 采用Sobel检验验证中介效应显著性。检验标准 α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表评价结果

经量表评价得到，糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度评分为184.42±14.59分，其中低水平30例，中等水平55例，高水平30例；创伤后成长评分为48.34±5.18分，心理复原力评分为59.53±5.18分。

2.2 变量相关性分析结果

Pearson相关性分析显示，糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度与创伤后成长呈正相关性（r1=7.832，P1＜0.001）,伤残接受度与心理复原力呈正相关性（r2=6.466，P2=0.003）,心理复原力与创伤后成长呈正相关性（r3=4.243，P3＜0.001）。

2.3 心理复原力在伤残接受度与创伤后成长间的中介效应

本研究以伤残接受度为自变量，心理复原力为中间变量，创伤后成长水平为因变量构建方程模型，模型拟合结果为χ2/df=2.427，RMSEA（近乎误差均方根）=0.061，GFI（拟合优度指数）=0.962，AGFI（调试后适配度指数）=0.944，NFI（规范拟合指数）=0.973，CFI（相对拟合度指数）=0.981，IFI（增值适配度指数）=0.965，各拟合指数均在接受范围内，提示路径系数有统计学意义（P＜0.05）。以伤残接受度（X）为自变量，创伤后成长水平（Y）为因变量构建回归方程，则有 Y=0.763X（c=0.763，P＜0.001）； 以 伤 残 接 受度(X)为自变量，心理复原力（M）为因变量构建回归方程，则M=0.621X（a=0.621，P＜0.001）；以伤残接受度（X）、心理复原力（M）为自变量，以创伤后成长（Y）为因变量构建回归方程，则有Y=0.686X+0.385M(c’=0.686，P＜0.001；b=0.385，P＜0.01)；加入心理复原力后，伤残接受度对创伤后成长水平影响的解释由62.7%增至67.7%，故心理复原力在糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者创伤后成长水平、伤残接受度间起部分中介效应，中介效应为a×b=0.239，中介效应占0.239/0.763=31.32%，提示糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度对创伤后成长水平的效应中，有31.32%属于心理复原力起到的中介效应，见表1、图1。

表1 心理复原力在伤残接受度与创伤后成长间的中介效应

图1 心理复原力在伤残接受度与创伤后成长间的中介效应模型

2.4 心理复原力在伤残接受度与创伤后成长间的中介效应显著性检验

结合表1，回归系数：a=0.572、b=0.291，标准误：Sa=0.074、Sb=0.049，

Z=a×b/√ (b2S2a+a2S2b) = 4.709＞1.96,提示心里复原力在伤残接受度与创伤后成长间的中介效应是显著的。

3 讨论

3.1 心理复原力在患者伤残接受度、创伤后成长间的中介效应分析

Pearson相关性分析显示，糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度与创伤后成长呈正相关性（P＜0.05）,伤残接受度与心理复原力呈正相关性（P＜0.05）,心理复原力与创伤后成长呈正相关性（P＜0.05）；中介效应分析显示，心理复原力在糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度与创伤后成长间有中介作用（0.239），占总效应（0.763）的31.32%。研究显示，糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度、创伤后成长、心理复原力3指标两两呈正相关，符合中介效应检验的基本要求。经分析可知，伤残接受度既可实现对糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者创伤后成长水平的直接作用，又可以通过心理复原力实现对创伤后成长水平的间接作用，提示心理复原力是糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度转化为创伤后成长水平的重要途径[10]。伤残接受度是患者认知重组过程的重要基础，高伤残接受度患者能将获得性伤残融入自身整体形象，进而得到全新身份，并以自身新形象参与生活事件，能充分体验到伤残事件后的积极变化[11]；糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾事件发生后，因视觉功能障碍患者生活、社交均受到不同程度的影响，如患者能正确认识视力残疾事实并接受，则能忍受消极情感、增强个人力量，促进精神改变，心理复原力显著增强，可促进创伤后成长[12]；而伤残接受度偏低患者因难以接受视力残障事实而产生消极情感，个人力量薄弱，难以忍受消极情感，接受视力变化，因视力残障精神层面出现明显变化，心理复原力降低，不利于精神改变，且难以创造新的可能性，故创伤后成长水平低。心理复原力较强患者多能接受躯体变化，可忍受消极情感，并进行有效控制，视力残障对其精神影响较小；文献[13-14]报道显示，心理复原力可促进患者从创伤事件中寻求益处，如糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者视线模糊但未眼盲，有助于患者脱离消极情绪的注意偏向，对创伤事件形成积极认知，认识到伤残事件后新的可能性，并能增强个人力量、促进精神改变，进而提升创伤后成长水平；而心理复原力较弱患者，难以接受视力变化，且不能正确控制消极情感，在伤残事实控制、转变方面显著不足，创伤后成长水平低。

3.2 提升伤残接受度、心理复原力及创伤后成长水平的护理策略

3.2.1 视力残障现实教育 护理人员以“糖尿病视网膜眼底病变”“生活质量”“自理能力”“康复效果”为关键词检索相关文献，并经全文阅读对相关数据资料进行整理，据此描述“糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者残障现实”，包括“病程＜5年，糖尿病视网膜眼底病变发生率小于20%；病程5～10年，发生率为25%；病程10～15年，发生率高达60%；病程＞15年，发生率约为75%～80%”“糖尿病视网膜眼底病变患者生活质量（CLVQOL）评分为（60.83±12.71）分，其中条目均分最小的4维度分别为视力、移动、阅读及精细动作”“常规护理模式下患者康复有效率小于40%，通络明目康复护理模式下患者康复有效率超过60%”等；护理人员以簇状条形图呈现上述残障现实描述数据，使患者认识到糖尿病视网膜眼底病变高发、病变后生活质量降低、自理能力减弱的事实，并逐渐接受，健康教育分3次实施，每次1个主题，每次20 min。

3.2.2 正性病例促进干预 回顾性分析2016年1月—2016年8月收治的糖尿病视网膜眼底病变病例，选取视力治疗有效、眼底治疗有效的糖尿病视网膜眼底病变患者5例，通过半结构式访谈法开展质性研究，访谈提纲共5个问题：“患病初期您的身心感受如何，能否接受视力残障？”“治疗期间您的心理感受如何，对康复是否抱有希望？” “患病后您的生活发生了那些变化，遇到哪些困难，是如何克服的？”“是什么因素促使您坚持接受治疗及康复护理的？”“您有什么经验或经历可以分享给病友的么？”，护理人员根据提纲开展访谈，并对访谈过程进行录音，得到“正性病例访谈录音”；护理人员向患者播放“正性病例访谈录音”，分析正性病例接受残障现实、增强心理复原力的策略或技巧，明确临床治疗、康复护理对眼底、视力恢复的促进效果。

3.2.3通络明目康复护理

（1）眼部雾化疗法：研究选取灯盏花素10 mg、0.9%的氯化钠6～8 ml，混合均匀后倒入喷雾器，将出口处与面罩相连接，导管一端与氧气源、另一端与雾化器底部口相连，指导患者取卧位或坐位，协助其佩戴面罩，喷雾口对准双眼，对打开氧气调节流量，范围2～4 L/min，对双眼喷出小于5 μm的均匀细微雾化液，每次20 min，每天1次，连续干预2周。

（2）通络明目按摩：指导患者取舒适体位，确定按摩穴位为睛明穴、丝竹空穴、四白穴，护理人员以示指指腹对上述穴位实施点按、按揉，按摩过程中指腹部与穴位皮肤紧贴，力度控制在轻柔且可渗透为宜，每穴位1～2 min，按压频率每秒1次，每天按压1次，连续干预2周。

综上所述，心理复原力在糖尿病视网膜眼底病变四级视力残疾患者伤残接受度与创伤后成长间有中介作用，临床应加强健康教育与心理疏导，促进患者接受伤残事实，以提高其心理复原力，加快创伤后成长。