游乐园式康复锻炼在儿童肱骨髁上骨折术后的应用效果

周艳蓉

在临床，儿童肱骨髁上骨折较为常见，骨折位于肱骨干与肱骨髁交界部位, 约占儿童骨折的30%，高发于5～12岁年龄段。切开复位内固定、闭合复位穿针固定为常用治疗手段，大多数骨折复位良好[1]。但有数据显示，其术后肩关节功能障碍发生率为6%～12.3%,其中康复锻炼不合理或未开展规范性康复锻炼是其独立危险因素之一[1]。笔者在日常护理中发现，由于患儿年龄尚小，康复锻炼依从性普遍不足，即使是简单而重复的康复动作也无法坚持，导致康复锻炼效果较差[2]。因此，为提升肱骨髁上骨折患儿术后康复锻炼的兴趣以及依从性，我院近年开展游乐园式康复锻炼，符合儿童康复锻炼期间的生理及心理需求，获得了较好的临床运用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年10月—2019年10月160例肱骨髁上骨折患儿为研究对象，纳入条件：年龄3～8岁；单侧新鲜肱骨髁上骨折；均为闭合性骨折；术后1周内接受手术治疗且骨折复位良好；患儿无试听、读写或理解障碍。排除条件：粉碎性骨折或开放性骨折；陈旧性骨折；合并上肢或下肢其他部位骨折；合并先天性骨骼发育畸形；合并神经损伤或严重的血管损伤。采用性别、年龄、Gartland骨折分型具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组80例。观察组男46例，女34例 ；年龄3～8岁，平均5.45±1.01岁；Gartland骨折分型[3]：Ⅱ型48例，Ⅲ型32例。对照组男50例，女30例;年龄3～8岁，平均5.62±1.05岁；Gartland骨折分型：Ⅱ型54例，Ⅲ型26例。研究方案获得院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规康复锻炼。术后当天待清醒后指导患儿进行握拳训练；术后2～7 d在耐受的前提下左右摆动肩关节、屈伸腕关节，反复进行，每日3次，每次约30 min；术后1～2周指导患儿外展、内收肩关节，适当耸肩，根据耐受情况增加训练幅度；术后3～4周在增加肩关节活动范围的基础上适当负重训练，并自主完成洗脸、换衣服等日常动作。

1.2.2 观察组 采用游乐园式康复锻炼。①营造游乐园式康复锻炼氛围：治疗室墙壁使用卡通图案的软包，地面铺色彩丰富的地毯；墙壁挂有电视，播放卡通动画；每5个人1组进行团体式康复锻炼；②代币法健康教育：康复锻炼前采用温和的语气介绍康复锻炼内容与意义，制作彩色代币，告知患儿配合护士、家长完成康复锻炼内容将获得代币，收集代币能换取零食、玩具以及手机游戏等。③锻炼方式：术后1～2 d以简单的手指腕关节活动为主，例如指导患儿捏橡皮泥、海绵球、拧螺丝等游戏；术后2 d～1周伤口疼痛缓解，增加手臂活动范围，例如开展堆积木、组装玩具、弹电子琴、完魔方等游戏，与家长或护士玩弹力绳游戏，要求患儿对抗弹力绳尽可能摆动手臂随后借助弹力复原，每天3次,每次30 min；术后1～2周在加强上述游戏基础上进行捡球入框，将适当重量的彩色球分撒在房间内，要求患儿将球捡入框内，进行比赛、排名并给予适当奖励，进行Motomed训练仪康复训练，患儿抓住圆柱形把手，使用被动模式，设置适当阻力，患儿通过圆柱形把手进行环转运动, 每天3次,每次30 min；术后3～4周运用广播体操，配合幼儿广播体操播音，完成耸肩、摆臂、举哑铃、手臂上局等4个八拍，每天3次,每次30 min。

1.3 观察指标

比较两组患儿康复锻炼后1个月肘关节功能评分（Mayo）[4]，包括疼痛（0～45分）、运动能力（0～20分）、稳定性（0～10分）、日常活动能力（0～25分），总分100分，得分越高提示肘关节功能越良好。术后3周评价两组患儿康复锻炼依从性[5]，包括治疗前行为、检查配合、活动、饮食、睡眠、护理配合6个部分，能、偶尔、不能配合分别评分2分、1分、0分，得分越高依从性越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.00统计学软件处理数据，计量资料以 “均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿Mayo评分比较

观察组患儿疼痛、运动能力、日常活动能力、稳定性以及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表1 两组患者Mayo评分比较

2.2 两组患儿康复锻炼依从性比较

观察组治疗前行为、检查配合、活动、饮食、睡眠、护理配合等康复锻炼依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿康复锻炼依从性比较

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折患儿年龄较小，骨骼、肌肉发育尚未完全，对骨折复位以及功能恢复效果的要求更高。目前针对GartlandⅠ型儿童肱骨髁上骨折通过制动、石膏固定等保守治疗即可获得良好的康复效果，而Ⅱ型或Ⅲ型骨折，需接受闭合复位经皮穿针内固定治疗，已获得良好的复位效果[6]。但临床观察发现，关节制动后5～7 d内上肢肌肉便会发生肌腹缩短现象，2～3周后肘关节附近疏松结缔组织会变得致密，可能发生一定的关节功能障碍[7]。但当前儿童骨折术后功能锻炼一直是骨科康复领域的一项难题，患儿理解能力不足、依从性较差更是影响骨折整体预后的重要原因[8]。因此，如何引导患者开展正确、有效且具有持续性的康复锻炼对促进肱骨髁上骨折术后功能恢复具有重要意义。既往报道了视频式康复锻炼引导法、游戏式功能锻炼模式等虽然较常规口头式引导有所进步，但都或多或少受到场地、时间等限制，康复护理效果有个体差异性[9-10]。

本研究通过改进康复治疗室、进行健康教育趣味化、开展趣味性功能锻炼措施等进行儿童肱骨髁上骨折术后游乐园式康复锻炼，结果显示，观察组患儿疼痛、运动能力、日常活动能力、稳定性以及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示该康复锻炼模式有助于提升术后肘关节功能的恢复。首先通过团队式锻炼、卡通图案软包、色彩丰富的地毯等营造游乐园式康复锻炼氛围，提高了患儿的康复锻炼兴趣，降低了对病房的恐惧、紧张情绪[11]。代币法教育的主要原理在于对儿童进行期望动作的强化教育，儿童一旦对完成康复锻炼动作产生兴趣而出现愉快感时，行为就会逐渐持续并形成自觉性，获得奖励后会督促患儿向医护及家长期望的方向改变，最终提高患儿的配合度[12]。因此观察组治疗前行为、检查配合、活动、饮食、睡眠、护理配合等康复锻炼依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，采用游乐园式康复锻炼的患儿依从性明显更高。锻炼方式方面，将既往术后1～2 d常规的手指腕关节活动替代为捏橡皮泥、海绵球、拧螺丝等游戏，获得活动效果的同时提高趣味性[13]。术后2 d～1周开展堆积木、组装玩具、与家长或护士玩弹力绳游戏等轻作业训练，帮助患儿改善肘关节附近血液、淋巴循环[14]；术后1～2周时增加捡球入框训练，类似于负重训练，并进行患儿之间的比赛，进行排名并给予适当奖励，增加患儿的康复训练积极性[15]； Motomed训练仪既往主要用于脑卒中患者的上肢功能训练，用于肱骨髁上骨折患儿，使用被动模式进行环转运动起到抗阻训练效果, 能够提升肘关节周围肌肉的肌力[16]；术后3～4周以广播体操形式完成耸肩、摆臂、举哑铃、手臂上举等训练动作，使康复锻炼充满节律性与趣味性，逐步恢复肘关节附近肌肉的肌力以及控制能力[17]。

综上所述，游乐园式康复锻炼应用于儿童肱骨髁上骨折术后，有助于提升患儿的康复锻炼依从性，提高术后早期肘关节功能。